針刀結(jié)合手法和肌力訓(xùn)練治療慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂的臨床觀察

張興國(guó) 李小軍 湯建華 楊俊鋒

1.江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科，江蘇無(wú)錫 214071；2.江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，江蘇無(wú)錫 214071

骶髂關(guān)節(jié)紊亂是指在外力和其他因素作用下，骶髂關(guān)節(jié)面產(chǎn)生超出生理范圍的細(xì)微移動(dòng)而不能自行復(fù)位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失衡并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者[1]。該病占下腰痛原因的13%～30%[2-3]。其早期診治效果較好[4-6]，但因極易與腰臀部其他疾病相混淆[7-8]，部分存在伴發(fā)癥者更易出現(xiàn)誤診、漏診[9]，故轉(zhuǎn)為慢性者較為常見，治療極為困難，常因不當(dāng)刺激誘發(fā)加重，生活、工作受到嚴(yán)重影響。針刀結(jié)合松解手法，可以放松關(guān)節(jié)，有利于手法整復(fù)，結(jié)合肌力訓(xùn)練具有緩解疼痛、改善功能、增加骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用[10-11]。對(duì)此，本研究觀察了針刀結(jié)合手法和肌力訓(xùn)練治療慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）脊柱科病房診斷患有慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂的患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足骨盆帶疼痛的歐洲診療指南中骶髂關(guān)節(jié)紊亂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡18～75 歲；③病程≥3 月；④視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥4 分；⑤同意本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、感染、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等特異性骶髂關(guān)節(jié)疾??；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③存在認(rèn)知障礙者；④存在凝血機(jī)制障礙、血糖控制不佳、感染、發(fā)熱、皮膚異常等治療禁忌證者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組男2 例，女28 例；年齡25～75 歲，平均（51.60±4.01）歲；病程3～60 個(gè)月，平均（14.50±3.13）個(gè)月；前錯(cuò)位17 例，后錯(cuò)位13 例。對(duì)照組男4 例，女26 例；年齡27～75 歲，平均（51.53±4.46）歲；病程3～54 個(gè)月，平均（13.90±2.78）個(gè)月；前錯(cuò)位16 例，后錯(cuò)位14 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用手法和肌力訓(xùn)練治療。①手法治療，在腰骶臀髖部及大腿運(yùn)用滾法、按揉拿捏、點(diǎn)按和彈撥等手法進(jìn)行廣泛松解；再根據(jù)前后錯(cuò)位，對(duì)相應(yīng)緊張、痙攣肌肉給予牽張及捋直手法，如前錯(cuò)位者施術(shù)于股直肌、髂腰肌及腹直肌，后錯(cuò)位者施術(shù)于臀部肌肉、大腿后側(cè)肌肉及腘繩?。辉傩邢轮紊鞝慷斗〝?shù)次。微調(diào)手法[11]：前錯(cuò)位，取俯臥位，術(shù)者立于健側(cè)，一手掌根置于骶骨上端向腹、足側(cè)方向用力，另一手掌根置于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向腹外、頭側(cè)方向用力，兩手適當(dāng)加力推沖，錯(cuò)動(dòng)關(guān)節(jié)。后錯(cuò)位，取俯臥位，術(shù)者立于健側(cè)，一手掌根置于骶骨下端向腹、頭側(cè)方向用力，另一手掌根置于患側(cè)髂后上棘內(nèi)緣向腹外、頭側(cè)方向用力，兩手適當(dāng)加力推沖，錯(cuò)動(dòng)關(guān)節(jié)。②肌力訓(xùn)練，所有患者均指導(dǎo)鍛煉盆底肌和腹橫肌，方法為呼氣時(shí)盡力收腹提肛，維持3～5 s，20～30 次。對(duì)于前錯(cuò)位者，采用俯臥位下肢交替后伸鍛煉臀大肌、臀中肌和臀小肌，吸氣抬起，呼氣放下，20～30 次；“飛燕式”鍛煉豎脊肌，維持5～10 s，10～20 次；俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲牽拉橡皮筋鍛煉腘繩肌，緩慢重復(fù)進(jìn)行，10～20 次。對(duì)于后錯(cuò)位者，采用仰臥位雙足并攏直腿抬高30°鍛煉股直肌、髂腰肌和腹直肌，吸氣抬起，呼氣放下，20～30 次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以針刀治療。①定點(diǎn)：選取髂后下棘內(nèi)下角壓痛點(diǎn)為基本治療點(diǎn)，再查探髂腰韌帶附著點(diǎn)及臀中肌，根據(jù)有無(wú)壓痛點(diǎn)選擇治療；前錯(cuò)位者另取股直肌髂前下棘起點(diǎn)，髂腰肌股骨小轉(zhuǎn)子止點(diǎn)；后錯(cuò)位者另取梨狀肌和臀中肌、臀小肌股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，腘繩肌坐骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)。②體位：股直肌髂前下棘起點(diǎn)取仰臥位，其余治療點(diǎn)取俯臥位，腹部墊軟枕。③消毒及麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，每點(diǎn)1 mL。④針刀操作：選用漢章針刀HZ 系列3#1.0。髂后下棘內(nèi)下角壓痛點(diǎn)：于髂后下棘內(nèi)下角進(jìn)針刀，斜向內(nèi)上方，到達(dá)關(guān)節(jié)囊后，先用提插刀法切割3 刀，再將骶髂后韌帶用同樣手法切割3 刀；髂腰韌帶附著點(diǎn)：在L5棘突中份旁開3 cm 處進(jìn)針刀，到達(dá)L5橫突尖用提插刀法切割3 刀，退回針刀至淺筋膜下，轉(zhuǎn)向髂嵴后份內(nèi)側(cè)附著處，以同樣手法切割3 刀；臀中肌：取髂嵴最高點(diǎn)下緣約四橫指以痛性結(jié)節(jié)及條索狀明顯處，行縱行疏通3 刀；股直肌髂前下棘起點(diǎn)：在髂前上棘向內(nèi)及向下各1 cm處定點(diǎn)，針刀到達(dá)骨面后，在骨面上向內(nèi)鏟剝3 刀；髂腰肌股骨小轉(zhuǎn)子止點(diǎn)：在股骨大轉(zhuǎn)子向內(nèi)3 cm，再向下2 cm 處定點(diǎn)，針刀到達(dá)骨面后貼骨面鏟剝3 刀；梨狀肌和臀中肌、臀小肌股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)：針刀到達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子尖部的骨面，貼骨面鏟剝3 刀；腘繩肌坐骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)：針刀到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)后上方，于腘繩肌起點(diǎn)處上下鏟剝3 刀。以上針刀切割、剝離范圍均不超過(guò)0.5 cm。⑤術(shù)畢，出針刀，創(chuàng)可貼外敷，立即施行微調(diào)手法。

1.2.3 療程 針刀間隔1 周進(jìn)行1 次，共2 次，手法治療均隔日1 次，療程為15 d，如療程未到已出院者，治療當(dāng)日來(lái)院接受治療。肌力訓(xùn)練每日2 次，共6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療15 d 后及6 周后比較兩組疼痛程度、功能障礙情況及影像學(xué)指標(biāo)，并比較兩組治療6 周后臨床療效。①疼痛程度：采用VAS 評(píng)估，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[13]。②功能障礙情況：根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[14]評(píng)估，因本研究有部分老年患者，故去除性生活一項(xiàng)，主要包括疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響、提物、坐、站立、行走、日?；顒?dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)和郊游共9 項(xiàng)的評(píng)定，每項(xiàng)均為0～5 分，記分方法為：實(shí)際得分/總分（45 分）×100%，0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。③影像學(xué)指標(biāo)：測(cè)量髂骨橫徑差，采用導(dǎo)津RADspeed 數(shù)字?jǐn)z影機(jī)攝平臥位骨盆正位X 片（拍攝條件為320 MA，80 V，0.2 s，聚焦于恥骨聯(lián)合上緣，距離100 cm），測(cè)量同側(cè)髂前上棘至髂后上棘的直線距離，兩側(cè)差值為髂骨橫徑差，反映了髂骨旋轉(zhuǎn)的程度，差值越大旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位越重，差值越小旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位越輕。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[15]，優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)基本正常，較輕工作和生活不受影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)改善但仍受限，影響工作和生活；差：治療前后癥狀無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、ODI 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療15 d 后和6 周后VAS、ODI均低于治療前，治療6 周后均低于治療15 d 后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；組間比較：兩組治療前VAS、ODI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療15 d 后和6 周后，觀察組VAS、ODI 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組髂骨橫徑差比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療15 d 后和6 周后髂骨橫徑差均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組治療6 周后與治療15 d 后髂骨橫徑差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；組間比較：兩組治療前髂骨橫徑差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療15 d 后和6 周后，觀察組髂骨橫徑差均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表1 兩組VAS、ODI 比較（）

表1 兩組VAS、ODI 比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療15 d 后比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

表2 兩組髂骨橫徑差比較（mm，）

表2 兩組髂骨橫徑差比較（mm，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂多由急性期未得到及時(shí)有效治療遷延而致，由于局部組織瘢痕粘連，周邊肌肉、筋膜緊張痙攣，阻礙復(fù)位，形成彈性固定，常規(guī)保守治療常不見效。而針刀可以切開瘢痕、分離粘連、松解攣縮，以利整復(fù)[16]；還可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓，促進(jìn)無(wú)菌性炎癥消退；并具有內(nèi)源性中樞鎮(zhèn)痛作用[17]。針刀治療慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂要達(dá)到最佳療效，治療點(diǎn)的選擇至關(guān)重要。本研究根據(jù)人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論及網(wǎng)眼理論[18]，行針刀整體松解。筆者體會(huì)在針刀松解骶髂后韌帶及關(guān)節(jié)囊時(shí)，在髂后上棘處進(jìn)針刀療效常不佳，而定點(diǎn)髂后下棘內(nèi)下角壓痛點(diǎn)，進(jìn)針刀后斜向內(nèi)上方，可有效切割關(guān)節(jié)囊及骶髂后韌帶，療效極佳，同時(shí)關(guān)節(jié)囊充分切開，釋放關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減輕疼痛。因髂骨旋轉(zhuǎn)移位及歪臀跛行等不良姿勢(shì)影響，髂腰韌帶常處于高應(yīng)力狀態(tài)[19]，故取點(diǎn)L5橫突尖及髂嵴后份內(nèi)側(cè)附著處，因兩點(diǎn)位置較近，在淺筋膜下調(diào)轉(zhuǎn)方向，可以一針兩點(diǎn)，減少創(chuàng)傷。在慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者中臀中肌緊張痙攣非常普遍，松解臀中肌在本病治療中的作用已引起學(xué)者重視[20]。本研究針刀治療以髂后下棘內(nèi)下角壓痛點(diǎn)作為基本治療點(diǎn)，再根據(jù)髂腰韌帶附著點(diǎn)及臀中肌有無(wú)壓痛點(diǎn)選擇治療。骶髂關(guān)節(jié)因其紊亂所處位置不同，周邊肌肉筋膜所受應(yīng)力不一。前錯(cuò)位者股直肌、髂腰肌、腹直肌多有緊張痙攣，臀后肌肉、腘繩肌、豎脊肌處于過(guò)度牽張萎縮無(wú)力狀態(tài)；后錯(cuò)位者與之相反。本研究針刀治療在選擇基本治療點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)前后錯(cuò)位不同，采用不同的治療手段，同時(shí)手法治療及肌力訓(xùn)練均作同樣處理。因本研究病例含有腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者及老年骨質(zhì)疏松患者等，運(yùn)用微調(diào)手法較為適宜，不易損傷骶髂關(guān)節(jié)及周邊結(jié)構(gòu)，安全性好，可反復(fù)多次操作。本研究對(duì)患者的軟組織進(jìn)行廣泛手法松解，多次進(jìn)行微調(diào)松動(dòng)關(guān)節(jié)，在針刀松解后，即刻微調(diào)可達(dá)到復(fù)位及解除疼痛效果。通過(guò)針刀及手法治療可以糾正骶髂關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)關(guān)節(jié)的靜力學(xué)平衡，但如果忽視肌肉力量的康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)力學(xué)失衡未得到糾正，則靜力學(xué)平衡難以維持，導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作。Vleeming 等[21]認(rèn)為大量的附著于骨盆的肌肉有助于骶髂關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)最佳力量閉合狀態(tài)。在骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者中，相關(guān)肌肉受損或肌力下降普遍存在[22]。而肌力不足可降低骶髂關(guān)節(jié)的力量閉合效能，損害骨盆的穩(wěn)定性[23]。近年來(lái)臨床指南建議將包括肌力訓(xùn)練在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)療法作為慢性下腰痛的一線干預(yù)措施[24]。Kamali 等[25]發(fā)現(xiàn)通過(guò)長(zhǎng)期的肌力訓(xùn)練可以有效減輕骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者的疼痛和功能障礙，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療15 d 后和6 周后的VAS、ODI 及髂骨橫徑差均低于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），提示針刀結(jié)合手法和肌力訓(xùn)練治療慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂，可更好地緩解疼痛，改善功能及促進(jìn)骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)。治療6 周后與治療15 d 后比較，兩組VAS、ODI均進(jìn)一步降低，但髂骨橫徑差均無(wú)明顯變化，提示單獨(dú)肌力訓(xùn)練對(duì)緩解疼痛、改善功能及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定有一定作用，但對(duì)恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)作用不明顯。

綜上所述，針刀結(jié)合手法和肌力訓(xùn)練治療慢性骶髂關(guān)節(jié)紊亂效果確切，有助于糾正紊亂，緩解疼痛，改善功能，維持穩(wěn)定。