兩種病種成本測算方法的對比實(shí)證研究

袁淑婷 陳 穎 邵明慧 蔣婷婷 原浩爽

北京大學(xué)人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京 100044

2019 年6 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了相關(guān)通知，確定北京、上海等全國30 個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，自此醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革在全國范圍內(nèi)提上日程[1]。統(tǒng)一、有較強(qiáng)可比性和可操作性的病種成本核算方法亟需確立，以應(yīng)對國內(nèi)大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)水平不高、成本核算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不健全導(dǎo)致病種成本核算開展困難的問題[2-5]。本研究通過兩種方法（一是基于患者收費(fèi)情況測算成本核算；二是基于臨床路徑成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的病種成本核算）對病種成本進(jìn)行核算。根據(jù)結(jié)果對兩種方法進(jìn)行比較分析，探討其使用心得。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于北京市和江西省5 家三甲醫(yī)院2019 年全年樣本病種的病案首頁數(shù)據(jù)，同時(shí)設(shè)計(jì)發(fā)放調(diào)研表進(jìn)行成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，病種從2020 年1 月2 日國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019 年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933 號）[6]所發(fā)布的2019 年版224 個(gè)有詳細(xì)臨床路徑的病種中進(jìn)行篩選，選擇標(biāo)準(zhǔn)為各樣本醫(yī)院中數(shù)據(jù)庫結(jié)算病例數(shù)較多、診療流程較規(guī)范、臨床路徑較明確的病組。具體病種名稱為：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性），行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（以下簡稱“髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，ICD-10 編碼為M16）；重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（以下簡稱“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，ICD-10 編碼為M17）；慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術(shù)（以下簡稱“慢性扁桃體炎”，ICD-10 編碼為J35）；老年性白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)（以下簡稱“老年性白內(nèi)障”，ICD-10 編碼為H25）；原發(fā)性肝細(xì)胞癌，行部分肝切除或肝葉切除術(shù)（下文簡稱“原發(fā)性肝細(xì)胞癌”，ICD-10 編碼為C22）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)研方法 第一種方法需導(dǎo)出2019 年全年病案首頁病種費(fèi)用信息，對費(fèi)用信息中的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行糾偏，咨詢專家決定數(shù)據(jù)是否剔除；第二種方法對成本數(shù)據(jù)發(fā)放調(diào)研表進(jìn)行調(diào)研[7-11]，方法根據(jù)調(diào)研表中醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間和平均工資測算直接人力成本，設(shè)備使用情況測算直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，衛(wèi)生材料使用情況測算直接衛(wèi)生材料費(fèi)，藥品使用情況測算直接藥品費(fèi)用等；根據(jù)調(diào)研表中全院及科室間接費(fèi)用數(shù)據(jù)、全院醫(yī)療收入、手術(shù)時(shí)長，占用床日數(shù)等指標(biāo)分?jǐn)傆?jì)算間接費(fèi)用。

1.2.2 成本構(gòu)成 將病種成本分為直接成本和間接成本。直接成本：①直接人力成本；②直接衛(wèi)生材料費(fèi)；③直接藥品費(fèi)；④直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)；⑤醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。間接成本：①間接人力成本；②間接衛(wèi)生材料費(fèi)；③間接藥品費(fèi)；④間接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)；⑤間接無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)；⑥間接其他費(fèi)用[12]。

1.2.3 直接成本的計(jì)算方法 第一種方法中直接人力成本和直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)由調(diào)查表調(diào)研得出；直接衛(wèi)生材料費(fèi)、直接藥品費(fèi)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由病例病案首頁病種費(fèi)用信息直接計(jì)算得出。

第二種方法分別計(jì)算成本分類為病房成本、手術(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本。病房成本和手術(shù)麻醉成本中的直接人力成本、直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)（設(shè)備使用費(fèi)用）、直接衛(wèi)生材料費(fèi)和直接藥品費(fèi)均由調(diào)查表調(diào)研得出；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由病例病案首頁病種費(fèi)用信息的平均總費(fèi)用計(jì)算得出，再根據(jù)收入與費(fèi)用是相配比的會計(jì)邏輯[13]，分?jǐn)偟讲》砍杀尽⑹中g(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本三大類成本中；檢驗(yàn)成本中的除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金外的其他直接費(fèi)用，通過調(diào)研表中調(diào)查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算，具體公式如下：檢驗(yàn)各項(xiàng)直接成本=檢查化驗(yàn)科室各項(xiàng)直接費(fèi)用×某病種檢查化驗(yàn)收入/(全院檢查收入+全院化驗(yàn)收入)。1.2.4 間接成本的計(jì)算方法 間接成本根據(jù)收入與費(fèi)用是相配比的會計(jì)邏輯[13]，即“收入必然耗費(fèi)資源，資源耗費(fèi)形成成本”[14]，建立收入與成本之間的關(guān)聯(lián)性。第一種方法采用單例病種收入與醫(yī)療收入之比分?jǐn)側(cè)焊黜?xiàng)間接成本。第二種方法根據(jù)不同成本核算單元的醫(yī)療特點(diǎn)選擇分?jǐn)傁禂?shù)[15]：病房成本選擇實(shí)際占用總床日數(shù)，手術(shù)麻醉成本選擇手術(shù)時(shí)間或手術(shù)例數(shù)，檢驗(yàn)成本選擇收入做為分?jǐn)傁禂?shù)。

2 結(jié)果與分析

基于患者收費(fèi)情況測算的成本測算結(jié)果：老年性白內(nèi)障結(jié)果差異較大，主要原因是直接人力成本的不同，最高為6176.67 元，最低為1164.96 元（此醫(yī)院為某眼科醫(yī)院），由此可見臨床人員的效率會對成本產(chǎn)生較大的影響。慢性扁桃體炎的差異同樣為直接人力成本，樣本醫(yī)院1 的人力成本是樣本醫(yī)院2 的10 倍，工作時(shí)間長且占用人數(shù)多，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?。在此方法下所有病種中直接成本占比大部分在80%左右，最低為樣本醫(yī)院4 的白內(nèi)障病種，直接成本占成本合計(jì)的66.24%，很大原因在于其直接人力成本的控制較強(qiáng)。見表1。

根據(jù)臨床路徑成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的成本測算結(jié)果：樣本醫(yī)院3 老年性白內(nèi)障病種與第一種測算方法的差異在于直接衛(wèi)生材料費(fèi)，因人工晶狀體型號多，價(jià)格差異過大，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能會對調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生影響。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和慢性扁桃體炎測算的直接成本不同程度的低于第一種方法測算的成本，主要因?yàn)檎{(diào)研表所調(diào)查出的直接衛(wèi)生材料費(fèi)較實(shí)際使用費(fèi)用數(shù)據(jù)低，提示該病種有成本控制空間。在所有病種中大部分直接成本占比低于80%，最低同樣是樣本醫(yī)院4 的白內(nèi)障病種；部分病種的直接衛(wèi)生材料費(fèi)低于第一種方法的測算結(jié)果，提示這部分病種存在衛(wèi)生材料成本管控空間。見表2。

3 討論與建議

3.1 兩種測算方法的比較

本研究采用的第一種方法的成本數(shù)據(jù)主要以樣本醫(yī)院2019 年度所有符合要求的病例病案首頁病種費(fèi)用信息為基礎(chǔ)，這種方法在病種實(shí)際成本和收費(fèi)之間建立起了合理的相關(guān)性[16]，結(jié)果更加貼合實(shí)際。但病案首頁費(fèi)用信息獲得較為困難，不適合跨省市大范圍的研究，當(dāng)樣本醫(yī)院中某病種病例數(shù)不足或總費(fèi)用的差異性很大[2]時(shí)，測算的病種成本結(jié)果差異性也較大，平均成本的代表性不足，此種情況下使用此種方法進(jìn)行成本測算的意義較為局限。且此方法在間接成本的分?jǐn)傊?，僅采用單例病種收入與醫(yī)療收入之比分?jǐn)側(cè)焊黜?xiàng)間接成本，較為粗獷。

表1 基于患者收費(fèi)情況測算的成本測算結(jié)果（元）

本研究采用的第二種方法的成本數(shù)據(jù)主要基于調(diào)研表的調(diào)研結(jié)果，對臨床人員填寫調(diào)研表的準(zhǔn)確性要求高。此種方法使用時(shí)需注意對于因手術(shù)內(nèi)植物材質(zhì)、品牌等導(dǎo)致成本差異比較大的病種，可將植物材質(zhì)單獨(dú)考慮，以增強(qiáng)成本測算的合理性。在間接成本的分?jǐn)傊校诙N方法根據(jù)不同成本核算單元的醫(yī)療特點(diǎn)，選擇采用不同分?jǐn)傁禂?shù)，這種方法對醫(yī)院信息化程度要求高，但更加科學(xué)合理。

3.2 兩種測算方法的使用體會

第一種方法基于患者病案首頁數(shù)據(jù)的測算方法十分靈活，可以很好的滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需求，實(shí)時(shí)反映醫(yī)院成本控制等情況[16-17]，但此方法以歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測定，對成本管控的引導(dǎo)性較弱。第二種方法根據(jù)臨床路徑將病種成本分為病房成本、手術(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本三大類，數(shù)據(jù)易得、有利于標(biāo)準(zhǔn)化成本路徑，方便進(jìn)行跨省市的大范圍比較研究，且研究結(jié)果易于分析病種成本費(fèi)用出現(xiàn)異常的原因以及各病種風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度情況。這兩種方法的間接成本分?jǐn)偤怂慊A(chǔ)均為醫(yī)院成本和科室全成本，醫(yī)院成本的科學(xué)歸集以及科室全成本的合理分?jǐn)倳苯佑绊憸y算病種成本的精準(zhǔn)程度[18]，因此加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算基礎(chǔ)及信息化程度是順利開展病種成本測算的必要條件[19-23]。

3.3 提高效率、節(jié)約耗材是成本管控重點(diǎn)

根據(jù)測算結(jié)果分析，直接衛(wèi)生材料成本和直接人力成本是病種成本的主要構(gòu)成部分，在很大程度上決定了該病種的損益水平，對他們進(jìn)行控制是降低病種成本最有效、最直接的方式[2,24-25]。根據(jù)相同病種不同樣本醫(yī)院間的橫向比較，提高工作效率和避免勞動力過?？蓽p少大量直接人力成本；研究測算結(jié)果顯示部分調(diào)研表所調(diào)查出的直接衛(wèi)生材料成本較實(shí)際使用費(fèi)用數(shù)據(jù)低，提示部分病種的直接衛(wèi)生材料成本存在管控空間。