沖擊波結(jié)合電針治療脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腰5神經(jīng)支配區(qū)遺留皮膚感覺(jué)障礙的效果

李 京 王 鵬 趙 建 趙崇程 盧火炎

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷二科，河北石家莊 050011

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要手術(shù)方式之一[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了許多有關(guān)PELD 術(shù)后并發(fā)癥的研究報(bào)道[2-3]，其中以受累神經(jīng)支配區(qū)遺留皮膚感覺(jué)障礙為多見(jiàn)[4]。以往常規(guī)使用推拿、針刺等治療，但此類(lèi)療法效果不佳，影響患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度。本課題組選擇在我國(guó)發(fā)病率最高且臨床上最常見(jiàn)的，因L4/5節(jié)段突出壓迫腰5 神經(jīng)根而行PELD 手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，對(duì)部分患者使用沖擊波結(jié)合電針治療方案以緩解術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)障礙，并與單純使用電針、沖擊波治療的方式進(jìn)行比較，旨在探討這一方案的臨床效果及可行性等問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年6 月就診于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，明確診斷為L(zhǎng)4/5椎間盤(pán)突出，行PELD 術(shù)后腰5 神經(jīng)支配區(qū)遺留皮膚感覺(jué)障礙的患者75 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為電針組、沖擊波組和聯(lián)合組，每組各25 例。其中男42 例，女33 例；平均年齡（48.49±8.96）歲；突出椎間盤(pán)范圍平椎間隙，分區(qū)依據(jù)胡有谷區(qū)域定位法[5]，其中旁中央?yún)^(qū)（左側(cè)）26 例，旁中央?yún)^(qū)（右側(cè)）31 例，中央?yún)^(qū)18 例；術(shù)后平均病程（5.81±1.44）d。三組性別、年齡、突出分區(qū)、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為L(zhǎng)4/5椎間盤(pán)突出，有客觀影像學(xué)及體格檢查支持，年齡18～65 歲者；②有明確手術(shù)指征，曾于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院行PELD，手術(shù)節(jié)段在L4/5椎間盤(pán)者；③術(shù)后腰腿疼痛癥狀緩解、下肢功能改善，檢查直腿抬高試驗(yàn)接近正常，但患側(cè)下肢仍有腰5 神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺(jué)減退者。

表1 三組一般情況比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后無(wú)遺留下肢皮膚感覺(jué)障礙者，或術(shù)后患肢放射痛無(wú)明顯緩解，直腿抬高試驗(yàn)無(wú)改善者；②存在其他相關(guān)脊柱疾患或慢性麻木性疾病，影響對(duì)本研究的評(píng)價(jià)者；③既往其他腰椎手術(shù)史或近期有明確手術(shù)指征者；④治療部位皮膚破損、出血等不適外治者；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神病者，病情不能有效控制或狀況不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 電針組 針刺取穴以腰部夾脊穴、患側(cè)環(huán)跳、委中、委陽(yáng)、承山、陽(yáng)陵泉、光明、陽(yáng)輔、懸鐘等為主穴，局部阿是穴為配穴，循經(jīng)以下肢足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)為主。囑患者取適當(dāng)體位，暴露患處，操作者手指及針刺部位常規(guī)消毒，手持無(wú)菌針灸針刺入選定腧穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針，針柄連接電針治療儀，采用連續(xù)波刺激，通電時(shí)間20～30 min，治療結(jié)束后關(guān)閉電源，取下導(dǎo)線(xiàn)，起針。1 次/d。

1.3.2 沖擊波組 采用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（ESWT，河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）治療，患者取適當(dāng)體位，暴露腰背部及患肢，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、查找確定治療點(diǎn)，做好標(biāo)記。涂抹藕合劑，調(diào)整手柄位置，將手柄探頭對(duì)準(zhǔn)預(yù)先標(biāo)記的位置，壓力設(shè)置為1.0～2.5 bar，頻率為5～10 Hz，對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記沖擊2000 次。根據(jù)患者感覺(jué)隨時(shí)調(diào)整。1 次/3 d。

1.3.3 聯(lián)合組 按照上述電針、沖擊波操作步驟及治療頻率進(jìn)行治療。兩者共治當(dāng)日，先進(jìn)行沖擊波治療，后行電針治療，兩者間隔3 h 以上。

所有患者以2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。完成1 個(gè)療程后，停止治療1 周，再繼續(xù)下一個(gè)療程。治療期間嚴(yán)格按照上述治療方案進(jìn)行，不再行其他特殊治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 麻木視覺(jué)模擬標(biāo)尺法 （VAS） 評(píng)分 采用麻木VAS 評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者麻木程度：取一條線(xiàn)，平均分10 份，一端為無(wú)麻木，記為0 分；另一端為最麻木，記為10 分。讓患者自己標(biāo)出最能代表治療前后麻木程度所對(duì)應(yīng)的分值。

1.4.2 日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 參考JOA 腰痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)腰椎功能：主要包括臨床癥狀（腰腿痛、步行能力）、體征（感覺(jué)障礙、肌力）和日常生活動(dòng)作等。正常最高評(píng)分為22 分，評(píng)價(jià)腰椎間盤(pán)突出癥治療效果。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考改良Macnab 療效指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床效果[8]。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度限制，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用分割χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后麻木VAS 評(píng)分比較

整體分析：三組麻木VAS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），提示：麻木VAS 評(píng)分不僅與治療方法有關(guān)，也與治療時(shí)間有關(guān)。進(jìn)一步兩兩比較：組內(nèi)比較：與治療前比較，三組治療1、2 個(gè)療程后麻木VAS 評(píng)分均降低，且治療2 個(gè)療程后低于治療1 個(gè)療程后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：治療1、2 個(gè)療程后，聯(lián)合組麻木VAS 評(píng)分低于電針組和沖擊波組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。電針組與沖擊波組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后麻木VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 三組治療前后麻木VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療1 個(gè)療程后比較，#P ＜0.05；與電針組同期比較，△P ＜0.05；與沖擊波組同期比較，▲P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬標(biāo)尺法

2.2 三組治療前后JOA 評(píng)分比較

整體分析：三組JOA 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），提示：JOA 評(píng)分不僅與治療方法有關(guān)，也與治療時(shí)間有關(guān)。進(jìn)一步兩兩比較：組內(nèi)比較：與治療前比較，三組治療1、2 個(gè)療程后JOA 評(píng)分均升高，且治療2 個(gè)療程后高于治療1 個(gè)療程后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：治療1、2 個(gè)療程后，聯(lián)合組JOA 評(píng)分高于電針組和沖擊波組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。電針組與沖擊波組JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3

表3 三組治療前后JOA 評(píng)分比較（分，）

表3 三組治療前后JOA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療1 個(gè)療程后比較，#P ＜0.05；與電針組同期比較，△P ＜0.05；與沖擊波組同期比較，▲P ＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)

2.3 三組治療后臨床療效比較

治療完成后三組整體臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），其中聯(lián)合組整體臨床療效高于電針組和沖擊波組（P ＜0.017）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療后臨床療效比較[例（%）]

3 討論

3.1 腰椎間盤(pán)突出的解剖與病機(jī)特點(diǎn)

由于脊柱生理特性，腰椎間盤(pán)突出好發(fā)于L4/5、L5/S1，其中以L(fǎng)4/5突出最為常見(jiàn)[9-10]。依據(jù)胡有谷區(qū)域定位法[5]將腰椎間盤(pán)軸位分為中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)、外側(cè)區(qū)、極外側(cè)區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)[11]突出多集中于中央?yún)^(qū)與旁中央?yún)^(qū)，對(duì)應(yīng)硬膜囊與行走根位置。參考神經(jīng)根、椎弓根與椎間盤(pán)突出的位置關(guān)系[12-13]，可知突出極少壓迫同序出口根，而多壓迫經(jīng)行此處的下一神經(jīng)根。因此L4/5突出多侵及腰5 神經(jīng)根[14]。

腰5 神經(jīng)根受累區(qū)域主要有小腿外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、腰骶部、大腿外側(cè)等[15]。但腰骶部及大腿處神經(jīng)分布復(fù)雜，常伴行腰4、腰5、骶1～3 神經(jīng)等，皮膚支配區(qū)分布不明確，無(wú)法對(duì)腰5 神經(jīng)損傷做出確切判斷。而腰5 神經(jīng)在小腿外側(cè)及足背部皮膚分布明確單一，可作為臨床診斷要點(diǎn)。又因?yàn)樽惚巢科つw感覺(jué)障礙發(fā)病率不高，因此本文選擇因L4/5椎間盤(pán)突出致腰5 神經(jīng)根受壓的患者作為研究對(duì)象，探討PELD 術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)障礙的治療方案。

3.2 PELD 術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)障礙的病理機(jī)制

目前關(guān)于PELD 術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)障礙的機(jī)制眾說(shuō)紛紜。河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院趙建教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了術(shù)前神經(jīng)受損的相關(guān)理論[16]。趙建教授認(rèn)為術(shù)前腰腿疼痛癥狀明顯尖銳，導(dǎo)致患者常常忽視伴隨的麻木等癥狀。手術(shù)雖摘除了突出物質(zhì)，解決了腰腿疼痛，但術(shù)前慢性壓迫，長(zhǎng)期缺血、缺氧造成神經(jīng)根嚴(yán)重變性，神經(jīng)出現(xiàn)纖維化或局灶性脫髓鞘[17-18]。同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞組織高度分化、再生能力低，致使受損神經(jīng)修復(fù)過(guò)程緩慢[19-20]，往往需要6 個(gè)月以上的時(shí)間才能得到緩解，因此術(shù)后皮膚感覺(jué)不會(huì)立即恢復(fù)正常，且于術(shù)后長(zhǎng)期存在。

3.3 本研究采用療法及機(jī)制探討

本研究選用臨床上常見(jiàn)的電針治療和新興的沖擊波治療以及沖擊波結(jié)合電針治療進(jìn)行比較研究。

中醫(yī)認(rèn)為PELD 術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)障礙主要是術(shù)后氣血運(yùn)行失調(diào)，氣血虧虛或氣滯血瘀而發(fā)病[21]。針刺穴位可調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療下肢麻木的效果[22]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[23]針刺是利用神經(jīng)的調(diào)控作用進(jìn)行治療的。針刺產(chǎn)生的刺激通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)至大腦中樞，興奮中樞的調(diào)節(jié)功能，對(duì)出現(xiàn)異常的生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)[24]。促進(jìn)減壓后神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)細(xì)胞再生，加速神經(jīng)根周?chē)M織炎癥吸收，改善神經(jīng)根缺血、缺氧狀態(tài)，并提高患肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使損傷神經(jīng)的功能逐步恢復(fù)，從而改善因神經(jīng)損傷而出現(xiàn)的皮膚感覺(jué)障礙[25-27]。

在此基礎(chǔ)上加以電針治療，促使深層肌肉產(chǎn)生節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，緩解痙攣，改善局部血液循環(huán)，松解粘連，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，減輕組織水腫，降低張力，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，恢復(fù)因失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持而下降的骨骼肌功能[28-31]。同時(shí)電流刺激在神經(jīng)根周?chē)纬煞€(wěn)定的弱電場(chǎng)，改善神經(jīng)細(xì)胞的電生理特性，提高神經(jīng)細(xì)胞中酶的活性，改善代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生修復(fù)[32]。

梅建強(qiáng)教授提出氣機(jī)運(yùn)行失常乃是肝肺失調(diào)[33]，故取穴當(dāng)以肝、肺兩經(jīng)為要。肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，肺與膀胱相別通[34]，因此本文取穴以足太陽(yáng)經(jīng)與足少陽(yáng)經(jīng)為主，另外二經(jīng)循行與受累神經(jīng)根支配區(qū)域相似，可以解釋上述的通過(guò)刺激神經(jīng)反饋?zhàn)饔脕?lái)促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的理論。

體外沖擊波治療作為物理治療手段，通過(guò)力—化學(xué)信號(hào)的轉(zhuǎn)化促使人體內(nèi)部的生物性質(zhì)發(fā)生改變，產(chǎn)生應(yīng)力作用、空化效應(yīng)、代謝激活等生物效應(yīng)[35-36]。當(dāng)沖擊波作用于治療點(diǎn)時(shí)，應(yīng)力作用引起組織彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，緩解肌肉痙攣、改善血液循環(huán)；空化效應(yīng)可引起局部毛細(xì)血管破裂，刺激血管生成，松解組織粘連；代謝激活改變細(xì)胞膜的通透性，加快代謝分解吸收，促進(jìn)炎癥吸收，修復(fù)神經(jīng)損傷[37-38]。

3.4 本研究臨床效果討論

從本研究結(jié)果中可以看出，3 種治療方式對(duì)PELD 術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)障礙均有效果。但治療完成后，聯(lián)合組的麻木VAS 評(píng)分低于電針組和沖擊波組，JOA 評(píng)分高于電針組和沖擊波組，且整體臨床療效最好。比較三組評(píng)分及其時(shí)間趨勢(shì)可知聯(lián)合組治療效果最好，而電針組和沖擊波組療效相當(dāng)，說(shuō)明結(jié)合方案的療效優(yōu)于使用單一療法的方案。

沖擊波與電針一樣都是通過(guò)選中“點(diǎn)”來(lái)操作。當(dāng)其作用于人體時(shí)產(chǎn)生了類(lèi)似于“得氣”的酸、脹、痛等感覺(jué)并向四周擴(kuò)散，加強(qiáng)了局部治療效果，延長(zhǎng)了作用時(shí)間。同時(shí)在治療過(guò)程中二者以“循經(jīng)取穴”的方式選點(diǎn)，利用經(jīng)絡(luò)中“遠(yuǎn)治作用”及神經(jīng)反饋?zhàn)饔么碳ど窠?jīng)系統(tǒng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，讓患者受損的神經(jīng)逐步恢復(fù)，從根本上解決病灶[39-40]。

沖擊波治療安全、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效顯著，電針治療操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，兩者結(jié)合達(dá)到了1+1>2的效果。沖擊波加深了電針的作用深度，電針利用經(jīng)絡(luò)將沖擊波作用范圍擴(kuò)大，一定程度上實(shí)現(xiàn)了中西醫(yī)治療方式與治療理念的有機(jī)結(jié)合。

綜上所述，說(shuō)明沖擊波結(jié)合電針治療PELD 術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)障礙的方案可行且有效，值得推廣應(yīng)用。但由于本研究病例選擇較少，需在此基礎(chǔ)上增加病例，對(duì)這一癥狀進(jìn)行更深層次的研究。