當歸補血湯合二妙散加減聯合封閉負壓引流技術治療糖尿病足的效果

張 楊 耿海濤 劉元煒 張 丹 王 艷 宋 蕊 左維維

1.河北省秦皇島軍工醫(yī)院綜合內科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第三醫(yī)院疼痛科，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院放療一科，河北秦皇島 066000；4.河北省秦皇島軍工醫(yī)院呼吸科，河北秦皇島 066000

糖尿病足（DF）是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，年發(fā)病率為8.1%[1-2]，隨病情進展可誘發(fā)潰瘍、壞疽等，嚴重者甚至截肢，截肢率高達22%[3-4]。研究認為，下肢遠端神經異常及周圍血管病變可能是DF 發(fā)病基礎[5]，而循環(huán)障礙、血管活性因子改變、氧化應激等因素則是下肢遠端神經異常的主要原因[6]。西醫(yī)治療DF 多以調節(jié)血液循環(huán)、擴張血管、抑制感染等為主，但其治療周期長，創(chuàng)面愈合緩慢。近年來，中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證施治，在提高DF 治療效果方面積累了豐富經驗，根據DF 臨床表現，認為其歸屬于“脫疽”范疇，以氣血陰陽虧虛為本，濕熱、熱毒、血瘀、寒邪為標，治療重點在于益氣補血，活血化瘀，除濕散寒[7]。當歸補血湯具有益氣補血、活血通絡的功效；二妙散可清熱燥濕，為治療濕熱下注之代表方。然而關于二者聯合封閉負壓引流（VSD）技術對DF 的治療效果仍缺乏相關循證支持。基于此，本研究首次采用當歸補血湯合二妙散加減聯合VSD 技術，探討其對DF 患者血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、色素上皮衍生因子（PEDF）水平的影響，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月—2019 年10 月河北省秦皇島軍工醫(yī)院80 例DF 患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40 例。其中觀察組：女12 例，男28 例；年齡43～76 歲，平均（61.93±6.29）歲；對照組：女15 例，男25 例；年齡45～74 歲，平均（62.18±5.87）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 ①符合《2016 APMA/SVS/SVM 臨床實踐指南：糖尿病足的管理》[8]中DF 診斷標準；②參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中屬于“脫疽”范疇，濕熱毒盛、血脈瘀阻型，患肢麻木，足部皮膚感覺遲鈍，創(chuàng)面膿液清稀，肉芽生長緩慢，創(chuàng)面經久不愈，舌淡胖，脈細無力；③患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；②足部以外部位或器官出現細菌感染；③近4 周內有免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物使用史；④精神行為異常。

1.3 方法

兩組均進行糖尿病宣教，控制糖尿病飲食，并根據血糖波動特點，予以口服藥物或胰島素降糖治療，同時根據局部創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果進行有效抗感染治療，根據創(chuàng)面情況，每日清創(chuàng)換藥1 次。

1.3.1 觀察組 在常規(guī)治療基礎上予以當歸補血湯合二妙散加減聯合VSD 技術，其中當歸補血湯合二妙散加減藥方組成：當歸30 g、赤藥9 g、元參15 g、甘草15 g、黃芪15 g、炮山甲9 g、金銀花15 g、蒼術15 g、生地榆15 g、五倍子15 g、三七粉15 g、沒藥15 g、黃柏15 g、訶子15 g、藏青果15 g、乳香15 g、白藏15 g，隨癥加減，1 劑/d，分早晚2 次口服，待全身情況穩(wěn)定，患足炎癥減輕，壞死組織減少，創(chuàng)面無明顯感染，創(chuàng)面血供改善后，實施VSD 技術：選用PVA-A 創(chuàng)傷負壓引流敷料（購自山東創(chuàng)康生物科技有限公司）、高分子泡沫材料（購自武漢維斯第易用科技有限公司）、3M半透薄膜（購自美國3M 公司），根據DF 具體情況裁剪合適敷料，保證完全覆蓋創(chuàng)面，減少遺留死腔，縫合固定，對周圍皮膚進行清創(chuàng)，采用酒精（75%）脫脂，于創(chuàng)面覆蓋薄膜；以三通管連接所有引流管并合并成一個出口，連接中心負壓，控制負壓在20～50 kPa，采用生理鹽水沖洗敷料網面，促使VSD 敷料明顯癟陷，薄膜下液體無明顯積聚。6～8 d 后拆除負壓裝置材料，根據創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否閉合創(chuàng)面，如肉芽新鮮良好，直接進行縫合，如肉芽組織生長差，繼續(xù)持續(xù)負壓引流，直至肉芽生長良好達到閉合創(chuàng)面條件為止。

1.3.2 對照組 在常規(guī)治療基礎上予以VSD 技術，具體方法參照觀察組。

1.4 觀察指標

①臨床療效。治療后，潰瘍Wagner 分級[10]降級≥2 個等級，無分泌物，創(chuàng)面愈合＞80.0%，肉芽組織正在生長，臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分下降≥70.0%為顯效；治療后，潰瘍Wagner 分級降級1 個等級，40.0%＜創(chuàng)面愈合≤80.0%，滲出液減少，臨床癥狀有所控制，30.0%≤中醫(yī)證候積分下降＜70.0%為有效；治療后，未達到顯效、有效標準為無效?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。其中中醫(yī)證候積分采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行評估，包括創(chuàng)面面積、腐肉、肉芽組織、創(chuàng)面深度等，每個癥狀分為0 分（無）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）。②比較兩組治療前后癥狀[皮膚溫度、患足疼痛、雙足踝肱指數（ABI）]改善情況，其中患足疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛；ABI 指數采用多普勒血流探測儀（型號：ES-100 SPM，購自日本ES 公司）檢測。③比較兩組治療前后炎性指標（CRP、PCT 水平）及血清PEDF、IGF-1 水平。治療前后分別空腹抽取6 mL 靜脈血。靜脈血3000 r/min（離心半徑為10 cm）離心12 min，分離取血清，采用電化學發(fā)光法檢測血清降鈣素原（PCT）水平，采用濁度法檢測血清C 反應蛋白（CRP）水平，采用酶聯免疫吸附法檢測血清IGF-1、PEDF 水平，試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，上述均嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀改善情況比較

治療后兩組皮膚溫度較治療前升高，患足疼痛評分較治療前降低，觀察組治療后ABI 高于治療前（P ＜0.05），且觀察組治療后皮膚溫度、ABI 高于對照組，患足疼痛評分低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組炎性指標水平比較

兩組治療后CRP、PCT 水平較治療前降低，且觀察組治療后CRP、PCT 水平低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組血清PEDF、IGF-1 水平比較

兩組治療后PEDF 水平較治療前降低，IGF-1 水平較治療前升高（P ＜0.05），且觀察組治療后PEDF 水平低于對照組，IGF-1 水平高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

注：ABI：雙足踝肱指數

表3 兩組炎性指標水平比較（）

表3 兩組炎性指標水平比較（）

注：CRP：C 反應蛋白；PCT：降鈣素原

表4 兩組血清PEDF、IGF-1 水平比較（）

表4 兩組血清PEDF、IGF-1 水平比較（）

注：PEDF：色素上皮衍生因子；IGF-1：胰島素樣生長因子-1

3 討論

中醫(yī)認為，總體上DF 發(fā)病屬本虛標實，其病理機制在于消渴日久，氣陰耗損而致機體功能失調，進而氣機阻滯、濕濁內停、痰濁淤血、脈絡痹阻，病久火熱毒盛、熱淤相合，終至肉腐筋爛[11-12]。故治療DF 應以清瀉濕熱、脫毒生肌、補氣固表為主。當歸補血湯合二妙散中當歸有補血活血、調經止痛之功；赤藥可鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、通經；元參能涼血滋陰，瀉火解毒；甘草有調和諸藥、清熱解毒之效；黃芪能補氣固表、托毒排膿；炮山甲可消腫潰癰，搜風活絡；金銀花有清熱解毒、抗炎、補虛療風之功；蒼術能燥濕健脾，祛風散寒；生地榆可涼血止血，清熱解毒；五倍子有降火、止血、解毒之效；三七粉可止血、散瘀、定痛；沒藥能活血止痛、消腫生肌、散血祛瘀，黃柏有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功；訶子能澀腸止瀉，斂肺止咳，降火利咽，藏青果可清熱生津、利咽解毒，乳香有消炎防腐、通經止痛、消腫生肌之效；白藏能止血消炎，諸藥合用可補養(yǎng)精血扶陽氣，化痰通絡而治標，溫養(yǎng)補血以治本。周珍等[13]予以糖尿病大鼠當歸補血湯治療發(fā)現，可明顯增強GLUT4 蛋白的表達，改善胰島素抵抗，發(fā)揮良好降糖效果?；诖?，本研究首次采用當歸補血湯合二妙散加減聯合VSD 技術治療DF，結果顯示，觀察組總有效率（87.50%）高于對照組（67.50%），且皮膚溫度、ABI 指數高于對照組，患足疼痛評分低于對照組。本方劑中富含黃芪、炮山甲、黃柏、三七粉等中藥成分，能發(fā)揮收斂抑菌功效，抑制外來刺激及細菌增殖，同時還能改變患者血液黏滯現象，溶解纖維蛋白及壞死組織，釋放大量生長因子，擴張末梢血管，調節(jié)微循環(huán)[14]，與VSD 技術聯合能發(fā)揮良好協同作用，有效提高治療效果，增加神經營養(yǎng)血流量，起到良好鎮(zhèn)痛效果，改善臨床癥狀，促進血管病變恢復。

研究表明，炎癥因子在DF 發(fā)生、發(fā)展中具有重要調控作用[15-17]。李超等[18]認為，CRP、PCT 是臨床評估DF 感染嚴重程度的炎性指標，其中基線PCT 水平（OR=6.524）、CRP 水平（OR=4.412）是DF 患者截趾的獨立危險因素。本研究顯示，治療后兩組CRP、PCT 水平較治療前明顯下降，且觀察組CRP、PCT 水平明顯低于對照組。提示聯合當歸補血湯合二妙散加減，可通過發(fā)揮清熱解毒、止血消炎等作用，避免外界細菌侵入，保護血管內皮細胞，抑制炎性細胞因子釋放，加快創(chuàng)面修復。另外，崔國勝等[19]研究發(fā)現，局部細胞因子受抑是DF 潰瘍難愈的重要因素，而改變潰瘍部位細胞因子的表達能顯著促進傷口愈合。王中京等[20]認為，PEDF 通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路，防止內皮祖細胞活化與增殖，降低新生血管形成的生理活性，從而阻滯DF 潰瘍愈合。研究還發(fā)現[21-28]，高糖可下調IGF1 表達，進而上調足細胞c-MET 表達，損傷HlF-l 信號通路，導致血管新生受阻及組織缺氧、缺血進一步加重，出現組織循環(huán)障礙，延遲創(chuàng)面愈合。當歸補血湯合二妙散加減對血清PEDF、IGF-1 的調節(jié)作用可能是根治的重要機制，但尚需進一步實驗證實。