溫陽健脾湯治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的療效及安全性

陳 璐

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116021）

研究顯示，胃癌已高居全球癌癥發(fā)病率第五位和死亡率第3 位，且在東亞地區(qū)的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。而慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）及在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）、上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）是公認的慢性胃炎演變至胃癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，被稱為胃癌前病變狀態(tài)（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）[2]。在對慢性胃炎人群的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，CAG 患者占17.7%[3]。如何早防早治，降低胃癌的發(fā)生率和病死率，對胃癌前狀態(tài)的干預和逆轉(zhuǎn)就顯得尤為重要。西醫(yī)認為胃癌前病變的發(fā)生主要與Hp 感染、膽汁反流、免疫、年齡等因素有關(guān)，治療上以抗幽門螺桿菌、保護胃黏膜、改善胃動力等改善臨床癥狀為主要手段，但對病理的改善仍缺乏確切有效的方法。一直以來，中醫(yī)藥防治疾病都遵循"未病先防、既病防變"的理念，在治病求本、辨證論治原則的基礎(chǔ)上，越來越展現(xiàn)出個體化治療的優(yōu)勢，尤其近年來，在對胃癌前病變的防治方面取得了一定的成效。在既往研究證實脾胃虛弱證型貫穿胃癌前病變始終的基礎(chǔ)上[4]，結(jié)合此類患者脾虛、寒濕、阻絡(luò)三者共存，病情漸重，病位漸深、深入絡(luò)脈的病機變化特點，運用自擬方溫陽健脾湯，對胃癌前病變患者的臨床癥狀、病理改善效果進行探討，旨在為中醫(yī)藥防治本病提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018 年1 月～2019 年3 月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科收治的208 例慢性萎縮性胃炎伴胃癌前病變患者中篩選出48 例經(jīng)過倫理委員會審批及知情同意，并且符合入組標準者作為研究對象。其中女性占75.00%（36 例），男性占25.00%（12 例），患者平均年齡（50.00±10.51）歲，病程1～13 年，平均病程（1.5±1.73）年。其中萎縮者42例，IM 者38 例，IN 者16 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①西醫(yī)診斷參照2017 年上海《中國慢性胃炎共識意見》[5]，中醫(yī)診斷參照2017 年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[6]屬脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）者；②年齡18～70 歲；③就診前1 周內(nèi)和就診時未使用其他相關(guān)治療藥物。排除標準：①有胃部手術(shù)使者；②合并其他嚴重消化道疾病及惡變者；③合并其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病，或影響其生存的嚴重疾病患者；④已知對本組方中中藥或成分過敏者。脫落標準：①受試者依從性差，不能按規(guī)定服藥，不能定時復診或復查胃腸鏡及病理，或私自服用其他與本病治療相關(guān)的藥物；②出現(xiàn)其他疾病、合并癥等不能繼續(xù)或要求退出者。

1.3 方法 溫陽健脾湯組方：黨參15 g、炒白術(shù)20 g、茯苓20 g、甘松20 g、砂仁6 g、干姜15 g、法半夏9 g、黃連6 g、丹參20 g、當歸15 g、白芍20 g、炒枳殼15 g、甘草6 g、生姜6 g、大棗10 g。水煎服，日2 次，早晚飯后30 min 服用200 ml。服藥期間患者應(yīng)保證規(guī)律作息，宜吃新鮮蔬果、清淡易消化飲食，忌吃生冷、辛腥、粗糙及腌制等食物。12 周為1 個療程。

1.4 觀察指標 比較患者治療前后中醫(yī)證候總積分、病理組織學積分，觀察中醫(yī)證候療效、病理組織學療效以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.1 中醫(yī)證候總積分 治療前后均按照《中藥新藥治療萎縮性胃炎的臨床研究指導原則》制定的證候分級量化標準[7]進行評價及賦分。根據(jù)中醫(yī)證候程度的區(qū)別，分為無、輕、中、重4 個等級，主癥分別賦予0、3、6、9 分，次癥分別賦予0、1、2、3 分。

1.4.2 病理組織學積分 治療前后均按照2017 年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》進行評價及賦分[6]。病理組織根據(jù)病變程度不同分為無、輕、中、重4級，其中萎縮、IM、IN 每項分別賦予0、3、6、9 分。

1.4.3 療效評價 中醫(yī)證候療效評價：按照尼莫地平法①臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；②顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：療效指數(shù)＜30%。

1.4.4 病理組織學療效評價 參照直觀模擬評分法，對各病變予以分級賦分并綜合評價，分為臨床痊愈、臨床顯效、臨床有效、臨床無效。

1.4.5 記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料均應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分評價 治療后中醫(yī)證候總積分為（6.26±4.67）分，低于治療前的（18.83±6.69）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 病理組織學積分評價 治療后胃粘膜腺體萎縮、IM、IN 各組積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各病理組織學積分變化（，分）

表1 各病理組織學積分變化（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 中醫(yī)證候療效 痊愈者6 例（12.50%），顯效者16例（33.33%），有效者18 例（37.50%），無效者8 例（16.67%），總有效率83.33%。

2.4 病理療效評價 對胃竇小彎側(cè)胃黏膜腺體萎縮、IM、IN 的病理總有效率為89.58%。

2.5 用藥不良反應(yīng) 治療中均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)，常規(guī)檢驗檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變。

3 討論

有研究顯示，胃癌前病變進展至胃癌的發(fā)生率為2.6%～7.5%[8]，因此通過中醫(yī)藥對該階段進行積極干預治療，對阻止其癌變，降低胃癌的發(fā)病率有著十分重要意義。歷代中醫(yī)古籍中沒有慢性萎縮性胃炎伴癌前病變病名的記載，根據(jù)胃脘脹滿、疼痛、反酸、食欲減退等癥狀，被歸為“痞滿”“胃脘痛”“納差”等范疇，發(fā)生與脾胃素虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感染外邪等多種因素有關(guān)，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。本病是一個由氣及血，最終入絡(luò)的發(fā)展變化過程，患者發(fā)展到癌前病變，病程已久，病位漸深，病情漸趨復雜。此階段多屬本虛標實，本虛以脾胃虛弱為主，標實則與氣滯、濕熱、血瘀有關(guān)，脾胃虛弱是胃絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)，而各種致病因素是促進胃絡(luò)瘀阻證形成的重要條件[9]，因此，治療本病應(yīng)健脾益氣以補其虛，溫陽通絡(luò)以散其瘀，標本同治。

本研究采用自擬方溫陽健脾湯辨治，基礎(chǔ)方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，干姜溫中散寒，配合法半夏、黃連辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機以消痞滿。甘松、砂仁芳香行散，配合炒枳殼行氣寬中，補而不滯。對于瘀阻胃絡(luò)，用丹參、歸尾活血祛瘀通絡(luò)，佐以白芍斂陰而不傷正。全方通過健運脾氣、溫補脾陽、調(diào)升降、通血絡(luò)，使胃絡(luò)瘀滯得行、氣機調(diào)暢、邪去而正安，從而達到治療甚至逆轉(zhuǎn)胃癌前病變病理改變的效果。

現(xiàn)代藥理研究證實，益氣健脾類中藥如黨參、白術(shù)等所含多糖能促進脾細胞增生，增強免疫相關(guān)因子IgG、IgG1、IgG2b 抗體水平，提高機體免疫力[10，11]。辛溫苦降調(diào)節(jié)脾胃氣機升降的半夏、干姜、黃連、大棗、炙甘草的活性成分在缺氧誘導，細胞凋亡、周期、分化、增殖、遷移、侵襲和血管生成等環(huán)境下能發(fā)揮顯著的藥效，可通過靶向作用關(guān)鍵蛋白和重要通路達到防治胃癌的效用。活血化瘀類藥如丹參、歸尾、赤白芍等則具有改善血液流變學和微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制腫瘤等藥理學作用，且與胃癌前病變的療效機制相關(guān)[12]。

本研究中，病理療效的總有效率高于中醫(yī)臨床證候的總有效率，考慮與樣本量較少，數(shù)據(jù)和統(tǒng)計都不可避免的具有一定的局限性和片面性。根據(jù)既往研究顯示胃癌前病變發(fā)生于胃竇部病例數(shù)最多的特點[13]，為增加可對比性，選擇胃竇小彎側(cè)經(jīng)病理組織學檢查確診為CAG、或CAG 伴IM，或CAG 伴IN 者進行治療前后對比與評價，但被觀察的部分患者患病不僅局限于胃竇小彎側(cè)，不排除有胃竇小彎側(cè)胃粘膜病理改善，而其他部位胃粘膜病理未改善，或新增，甚至加重的可能性，也是中醫(yī)證候積分增加的重要可能性之一?；谏鲜龇治觯紤]對患者中醫(yī)證候療效評價范圍實際大于對病理療效評價范圍，有待在今后的研究中吸取經(jīng)驗并完善。

綜上所述，溫陽健脾湯有助于改善胃癌前病變患者臨床癥狀及病理療效，且用藥安全可靠。