開(kāi)放式脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻的效果

張博聞，趙其純

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis）是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨磨損、軟骨下骨硬化、骨贅增生、膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限，其中又以內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，疼痛局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，且該類患者往往合并有膝內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。開(kāi)放式楔形脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻的一種有效方法[2]，該手術(shù)通過(guò)矯正脛骨內(nèi)翻畸形，將下肢力線從已退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室適當(dāng)轉(zhuǎn)移到外側(cè)，從而降低內(nèi)側(cè)負(fù)荷，減少軟骨的磨損，緩解癥狀。本研究結(jié)合2018 年10 月～2019 年10 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的40 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻患者臨床資料，旨在探討開(kāi)放式脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年10 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻患者40 例（40 膝），其中男21 例，女19 例；年齡42～64 歲，平均年齡（53.54±4.76）歲；BMI 21.45～27.39 kg/m2，平均BMI（24.33±2.17）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體及影像學(xué)證實(shí)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻；②脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）＜85°；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常；④屈曲攣縮＜10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外側(cè)半月板和外側(cè)軟骨損傷者；②膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；④關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，軟骨下骨磨損者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 在雙下肢站立全長(zhǎng)片上繪制合頁(yè)位置和目標(biāo)力線，合頁(yè)位于脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下1.5 cm，目標(biāo)力線通過(guò)脛骨平臺(tái)距內(nèi)側(cè)緣百分比62%的位置，連接合頁(yè)和踝關(guān)節(jié)中心，以合頁(yè)為中心旋轉(zhuǎn)直至踝關(guān)節(jié)中心移到到目標(biāo)力線上，測(cè)量出需要矯正的角度，最后計(jì)算得到對(duì)應(yīng)術(shù)中的撐開(kāi)間隙的高度。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈麻醉，取仰臥位，使用氣囊止血帶控制出血。先用關(guān)節(jié)鏡取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，刨刀清理增生滑膜，合并半月板損傷者行半月板成形術(shù)，咬除半月板撕裂部分，修整邊緣保持其連續(xù)穩(wěn)定。于脛骨上段前內(nèi)側(cè)做一約6 cm 縱向切口，顯露脛骨上段，適當(dāng)剝離骨膜和鵝足，保護(hù)后方的神經(jīng)血管，于脛骨結(jié)節(jié)上、脛骨近端關(guān)節(jié)面下3 cm 自內(nèi)向外鉆入克氏針，方向指向腓骨小頭尖端，C 臂透視下定位滿意，平行鉆入另外兩枚克氏針，用擺鋸沿克氏針行脛骨橫斷面截骨，外側(cè)保留1 cm 皮質(zhì)不截?cái)啵儆诿劰墙Y(jié)節(jié)后方行冠狀面截骨，用4 把骨刀逐個(gè)插入截骨間隙，以分散應(yīng)力避免外側(cè)合頁(yè)骨折，然后用截骨撐開(kāi)器撐開(kāi)間隙至計(jì)劃高度并維持，擺上力線桿，C 臂透視確保力線與術(shù)前計(jì)劃一致。使用Tomofix 鎖定鋼板固定，截骨撐開(kāi)間隙大于13 mm 者植入同種異體骨。徹底止血后放置引流一根，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后即進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，所有患者術(shù)后給予轉(zhuǎn)盤(pán)式支具保護(hù)患肢，術(shù)后第1 天在支具保護(hù)下做被動(dòng)部分活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后第2 天拔除引流后可扶拐免負(fù)重下床活動(dòng)，4 周部分負(fù)重，6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)全角度，術(shù)后定期復(fù)查X 光片，骨性愈合即可完全負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)前及術(shù)后Lysholm 評(píng)分、Tenger 評(píng)分、股脛角（FTA）和脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 Lysholm 評(píng)分 該評(píng)分系統(tǒng)從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8 項(xiàng)條目對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)各條目評(píng)分并累加，總分100 分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好，低于70 分說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能很差需就醫(yī)。

1.3.2 Tenger 評(píng)分 對(duì)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分，由低分到高分運(yùn)動(dòng)水平遞增，0 分為殘疾，1 分為可從事秘書(shū)工作及在平整地面行走，2 分為輕勞動(dòng)及在不平整地面行走，依次遞增，10 分表示能參加國(guó)家級(jí)足球賽事水平的競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)。

1.3.3 FTA 股骨解剖軸與脛骨解剖軸在膝關(guān)節(jié)中心相交形成的向外側(cè)夾角，正常為174°，＞174°表示膝內(nèi)翻，＜174°表示膝外翻。

1.3.4 MPTA 脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸形成的內(nèi)側(cè)夾角，正常為87°，＜87°表示膝內(nèi)翻，＞87°表示膝外翻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（n）進(jìn)行描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布則用（）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后Lysholm 評(píng)分、Tenger 評(píng)分、股脛角（FTA）和脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）變化比較 40 例患者均獲得隨訪，時(shí)間10～22 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（13.17±2.25）個(gè)月。所有患者截骨愈合良好，均在3 個(gè)月左右獲得骨性愈合，未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合。末次隨訪時(shí)Lysholm 評(píng)分、Tenger 評(píng)分高于術(shù)前，F(xiàn)TA 小于術(shù)前，MPTA 大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能和內(nèi)翻畸形程度比較（）

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能和內(nèi)翻畸形程度比較（）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 共40 例患者中2 例患者術(shù)中出現(xiàn)對(duì)側(cè)合頁(yè)骨折，使用脛骨平臺(tái)外側(cè)鋼板加強(qiáng)固定，截骨愈合良好；3 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后血栓消失；1 例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)清創(chuàng)及持續(xù)負(fù)壓封閉引流后愈合；1 例患者矯正不足，2 例患者矯正過(guò)度，總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）。

2.3 典型病例 患者，女，50 歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛1 年余，加重2 個(gè)月，無(wú)外傷史。術(shù)前下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)偏內(nèi)側(cè)，內(nèi)翻畸形明顯，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，軟骨下骨硬化。術(shù)后隨訪該患者下肢力線明顯矯正，內(nèi)翻畸形改善，截骨愈合良好，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 術(shù)前下肢力線

圖2 術(shù)后隨訪下肢力線

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，因此也是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位。研究表明[3]，對(duì)于正常的膝關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，內(nèi)側(cè)負(fù)重遠(yuǎn)大于外側(cè)，約為其2 倍；若合并膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)負(fù)重會(huì)進(jìn)一步增加，進(jìn)而導(dǎo)致半月板損傷、內(nèi)側(cè)軟骨磨損、軟骨下骨硬化、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄。張英澤等[4]研究中不均勻沉降理論提示內(nèi)側(cè)負(fù)重增加又會(huì)加重膝內(nèi)翻畸形，以此形成惡性循環(huán)。一般膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻患者通常較為年輕，疼痛局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，活動(dòng)受到限制，當(dāng)藥物、理療無(wú)法緩解癥狀，則需要手術(shù)治療。很多情況下，該類患者的膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度尚未達(dá)到關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)，若行全膝關(guān)節(jié)置換，則會(huì)犧牲其正常的外側(cè)結(jié)構(gòu)及本體感覺(jué)，創(chuàng)傷較大。若行單髁關(guān)節(jié)置換，同樣會(huì)損傷自身的膝關(guān)節(jié)，且無(wú)論是全膝還是單髁置換，考慮到患者的年齡，日后都有很大的可能需要翻修[5]，增加患者負(fù)擔(dān)。在這種情況下，脛骨高位截骨術(shù)作為一種保膝手術(shù)收到臨床廣泛關(guān)注[6]。

脛骨高位截骨術(shù)主要分為外側(cè)閉合和內(nèi)側(cè)開(kāi)放截骨兩種方式，盡管外側(cè)閉合截骨初始穩(wěn)定性較好，截骨愈合較快，但因其從脛骨近端外側(cè)截下骨塊，易造成腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后下肢短縮，且術(shù)中調(diào)整力線需多次截骨。而內(nèi)側(cè)開(kāi)放式截骨避免了這些缺點(diǎn)，術(shù)中調(diào)整力線更為精確快捷[7]，因此成為了臨床上最常用的手術(shù)方式，且其避免了脛骨近端骨量的丟失，更便于日后行關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。本研究中采取的內(nèi)側(cè)開(kāi)放式截骨，術(shù)中僅需1 次截骨即可調(diào)整下肢力線。對(duì)于下肢內(nèi)翻畸形的矯正程度，大多數(shù)學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)距內(nèi)側(cè)緣62%的位置為最佳[9]。適當(dāng)?shù)某C正程度對(duì)患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，矯正不足或矯正過(guò)度都會(huì)影響手術(shù)效果。若矯正不足，則患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛無(wú)法緩解，矯正過(guò)度則會(huì)大大增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)的負(fù)荷，加速外側(cè)軟骨的磨損和關(guān)節(jié)退變，誘發(fā)外側(cè)疼痛。本研究中患者術(shù)前均拍攝雙下肢全長(zhǎng)站立位片，繪制術(shù)前下肢力線及目標(biāo)力線，計(jì)算出需要矯正的度數(shù)；術(shù)中矯正后擺放力線桿進(jìn)行透視，以確保矯正程度與術(shù)前計(jì)劃一致，最大程度避免了矯正不足或矯正過(guò)度的情況出現(xiàn)，結(jié)果顯示末次隨訪時(shí)患者平均FTA 和MPTA 分別為（171.60±1.85）°和（90.11±1.08）°，總體矯正程度滿意，僅3 例患者出現(xiàn)了矯正不足或過(guò)度，考慮與術(shù)中透視角度不正有關(guān)，發(fā)生率為7.50%，控制在了較低水平。內(nèi)側(cè)開(kāi)放式脛骨高位截骨術(shù)另一需要關(guān)注的并發(fā)癥是外側(cè)合頁(yè)骨折。據(jù)報(bào)道[10，11]，外側(cè)合頁(yè)骨折的發(fā)生率為8.5%～30%，可能導(dǎo)致截骨不穩(wěn)定，出現(xiàn)延遲愈合甚至不愈合。由于外側(cè)皮質(zhì)骨可塑性十分有限，在截骨間隙撐開(kāi)的過(guò)程中，易發(fā)生骨折，如果截骨不完全或者撐開(kāi)過(guò)程中應(yīng)力過(guò)于集中，骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。本研究中充分剝離后方血管神經(jīng)，確保后方皮質(zhì)完全截?cái)啵褂茂B骨刀方法緩慢撐開(kāi)截骨間隙以分散外側(cè)合頁(yè)應(yīng)力，結(jié)果顯示僅2 例患者出現(xiàn)了外側(cè)合頁(yè)骨折，發(fā)生率為5.00%，說(shuō)明截骨撐開(kāi)過(guò)程中的精細(xì)操作是十分必要且有效的。

綜上所述，開(kāi)放式脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻早期效果良好，可提高患者膝關(guān)節(jié)功能，且可糾正內(nèi)翻畸形狀況。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，有待今后研究進(jìn)一步完善。