持續(xù)與間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷性腸破裂患者術(shù)后喂養(yǎng)不耐受的比較研究

周 強(qiáng)，劉 波

（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 400039）

腹部閉合損傷（abdominal closure injury，ACI）是普外科急診常見的創(chuàng)傷性損傷，往往伴隨胃、小腸、結(jié)腸等消化道破裂，其中又以創(chuàng)傷性腸損傷（TIR）發(fā)病率最高[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于TIR 的臨床診療，因其微創(chuàng)、安全、對(duì)腹腔臟器影響小等優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。盡管腹腔鏡輔助下的腸修補(bǔ)術(shù)可以使腸道得到立即修復(fù)，但短期內(nèi)腸道的功能無法快速改善，若術(shù)后不給予充分支持治療，不僅難以有效補(bǔ)充創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致的體液丟失，還易引發(fā)腸黏膜屏障功能障礙。已有研究報(bào)道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可以為TIR 患者提供充足營(yíng)養(yǎng)，改善腸黏膜屏障功能和細(xì)胞免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)TIR 患者術(shù)后康復(fù)[3]。但TIR 患者在遭受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重應(yīng)激后，會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜屏障受損及體內(nèi)代謝變化，影響胃腸道正常功能，因此，術(shù)后早期EN 容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）現(xiàn)象，從而造成患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足[4]。傳統(tǒng)多采用鼻胃管連續(xù)喂養(yǎng)的方式，近年來有學(xué)者提出間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理念，認(rèn)為這種方式更符合人體的進(jìn)食習(xí)慣與頻率，且方便患者翻身轉(zhuǎn)運(yùn)等臨床操作[5]。但早期間斷或持續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)TIR 患者術(shù)后FI 的影響報(bào)道少見，本研究旨在探討兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)TIR 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響，以期為科學(xué)的EN 臨床治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月～2019 年12 月收治于重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科的TIR 患者，所有患者均接受了腹腔鏡探查、腸修補(bǔ)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確外傷史；②影像學(xué)診斷或腹腔鏡探查證實(shí)為TIR 患者；③術(shù)后48 h 給予了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腸道功能障礙史患者；②既往有腹腔手術(shù)史患者；③免疫機(jī)制異?；蚧加忻庖咝约膊?；④營(yíng)養(yǎng)不良；⑤合并其他重要器官損傷；⑥合并重癥內(nèi)科疾病；⑦≥65 歲老年患者。共納入TIR 患者共93 例，其中15 例患者臨床資料不全或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除，最終78 例患者納入本項(xiàng)研究。術(shù)后35 例患者接受了連續(xù)EN 治療設(shè)為持續(xù)組，另43 例患者接受了間斷EN 治療設(shè)為間斷組。受傷機(jī)制：道路交通傷48 例，高墜傷18 例，暴力打擊12 例。兩組年齡、性別、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷原因、FI發(fā)生率。

1.2.2 EN 支持干預(yù)方法 術(shù)后第1 天兩組患者均經(jīng)上腔靜脈導(dǎo)管輸注克林維注射液（比利時(shí)BAXTER S.A.公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20170181），依據(jù)個(gè)體差異調(diào)整劑量，其中最大劑量≤40 ml/（kg·d）。術(shù)后第2天采用鼻飼管給予EN 治療，根據(jù)輸注方式分為間斷組和持續(xù)組：持續(xù)組每日以100 ml/h 或150 ml/h持續(xù)勻速泵入營(yíng)養(yǎng)液。每4 h 抽取胃內(nèi)容物，觀察并記錄胃殘余量后回注入胃內(nèi)；間斷組每6h（6∶00、12∶00、18∶00、次日0∶00）以250 ml/h 高速泵入營(yíng)養(yǎng)液。兩組患者均給予相同的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能，華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040723）進(jìn)行EN 支持干預(yù)。密切觀察記錄兩組患者EN 后出現(xiàn)FI 現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組入院時(shí)、治療后第1、7 天的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、T 淋巴細(xì)胞功能亞群比例（CD3+、CD4+、CD8+）及并發(fā)癥發(fā)生情況。FI 診斷：①高胃殘余量，4h 后回抽胃殘余量＞250 ml；②腹脹；③嘔吐或反流；④腹瀉＞3 次/d，且總量＞250 ml/d。出現(xiàn)FI 后可減慢輸注速度，甚至?xí)和?；通過促胃動(dòng)力藥物、更換輸注途徑，如安置鼻-腸管等，6h 后重新評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料以（）描述，行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組FI 發(fā)生率比較 持續(xù)組FI 發(fā)生率為57.14%（20/35），高于間斷組的16.28%（7/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 入院時(shí)和EN 治療后1 天，兩組血清TF、PA、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但EN 治療后7 天，間斷組TF、PA、ALB水平高于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組免疫指標(biāo)比較入院時(shí)和治療后第1 天兩組淋巴細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但治療后7 天間斷組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組免疫指標(biāo)比較（）

表3 兩組免疫指標(biāo)比較（）

表3（續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較輸注相關(guān)并發(fā)癥主要為堵管、誤吸、吸入性肺炎及消化道出血，其中以堵管發(fā)生率最高。間斷組并發(fā)癥發(fā)生率低于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

越來越多證據(jù)表明TIR 患者術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重代謝功能紊亂，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，增加能量消耗和丟失，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，不利于蛋白質(zhì)合成；而禁食可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良加重及機(jī)體免疫功能降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)及病死率[6]。因此，近年來EN 被認(rèn)為對(duì)于TIR 術(shù)后患者是一種有效且經(jīng)濟(jì)的支持治療方式。FI 是EN 治療最常見的并發(fā)癥，本項(xiàng)研究綜合FI 發(fā)生率為34.62%（27/78），與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。FI 常常引起支持治療中斷，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病死率增加。因此，探尋降低FI 發(fā)生率的手段具有重要臨床意義。

目前認(rèn)為FI 發(fā)生是多因素造成的，研究顯示其獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）≥20 分、應(yīng)激性潰瘍和高熱等[8]。近年來喂養(yǎng)方式對(duì)FI 的影響日益受到關(guān)注。采用間斷或連續(xù)輸注的不同EN 方式，患者FI 發(fā)生率存在較大差異，但目前尚無強(qiáng)力的臨床證據(jù)表明哪種方式更有利改善FI 的發(fā)生。本項(xiàng)研究表明間斷性EN 較連續(xù)輸注能降低FI 發(fā)生率。研究顯示，間斷性鼻飼能減少患者胃殘余量，降低潴留發(fā)生率，且同時(shí)能降低惡心嘔吐與便秘的發(fā)生率[9]。究其原因，間斷EN 更符合生理需求，更能促進(jìn)腸道有效蠕動(dòng)及消化液、胃腸道激素的正常分泌，改善腸道血供。此外，既往研究表明當(dāng)胃內(nèi)容物＜500 ml 時(shí)，胃內(nèi)容物與反流誤吸無相關(guān)性。本研究間斷組輸注相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，保證了實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，與上述研究結(jié)論相符。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早期EN 可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加重腸功能損傷，誘發(fā)非閉塞性腸壞死。但近年來研究指出除部分未控制休克、酸中毒、低氧血癥等可對(duì)生命造成威脅的情況外，均鼓勵(lì)早期EN[11]。而本研究間斷組術(shù)后7 天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、細(xì)胞免疫指標(biāo)均優(yōu)于連續(xù)組，說明間斷EN 可緩解腸道炎癥反應(yīng)，避免細(xì)菌易位，維持腸道黏膜屏障，降低腸黏膜通透性，改善機(jī)體免疫，對(duì)TIR 患者術(shù)后加速康復(fù)更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，早期間斷EN 支持治療更有利于降低TIR 患者FI 發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和細(xì)胞免疫功能，并能降低輸注相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)TIR 術(shù)后康復(fù)。