七氟烷在難治性抑郁癥患者無抽搐電休克治療中的作用

閔 源，夏曉瓊，李元海

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

抑郁癥（depression）是一種常見且具有破壞性的心理疾病，對公共健康有著巨大的影響，是全球致殘的主要原因，全球大約有4.4%的人口患有抑郁癥[1]。在抑郁癥患者中尤以難治性抑郁癥（TRD）最為嚴(yán)重，TRD 是指對兩種或兩種以上不同機制的抗抑郁劑或足療程抑郁治療均無效的抑郁癥[2]。目前臨床治療TRD 主要以無抽搐電休克（MECT）為主[3]，而用于MECT 的麻醉藥物幾乎都是靜脈注射藥物，常用的有巴比妥類藥物、依托咪酯或丙泊酚[4]；作為MECT 麻醉劑，它們一定程度會拮抗電流誘發(fā)的癲癇，影響抽搐的充分性，進而影響MECT 的療效。研究表明吸入麻醉劑七氟烷具有一定的抗抑郁作用[5]?；诖?，本研究將以七氟烷為麻醉劑的MECT 用于TRD 患者中，觀察其臨床效果及其與血清BDNF 濃度的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院精神科收治的60 例TRD 患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②符合TRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：符合DSM-V 中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往對二種以上的抗抑郁劑足劑量、足療程治療無效；HAMD 評分≥20 分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形、動脈瘤、高血壓或青光眼；②呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥；③存在激素、酒精濫用史；④與麻醉劑有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤妊娠期婦女。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為七氟烷組（S 組）和丙泊酚組（P 組），各30 例。兩組性別、年齡、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并與所有患者及家屬簽訂書面知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①所有患者在MECT 治療前均接受了標(biāo)準(zhǔn)的臨床評估并對所有患者進行了體格檢查和必要的理化檢查等；②患者治療前禁食6 h，排空大、小便；③入室后患者取平臥位，開放靜脈通道，監(jiān)測ECG、MAP、SpO2。

1.2.2 治療 患者在麻醉誘導(dǎo)前通過面罩以8 L/min的流速用100%氧氣預(yù)氧5 min。預(yù)氧后，P 組靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20070378，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1 mg/kg，S 組在在吸入氣體混合物中加入6%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20070172，規(guī)格120 ml）。兩組患者在麻醉開始后每隔15 s 評估1 次，觀察是否對“睜眼”命令失去反應(yīng)和睫毛反射喪失，在睫毛反射消失后，給予氯化琥珀酰膽堿注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H31020599，規(guī)格2 ml∶0.1 g）1 mg/kg，給予面罩和100%氧氣輔助通氣。全身肌顫動消失后，置入口腔保護器，進行MECT 治療，最高輸送電荷量504 mc，輸出電流0.9 A，頻率10～70 Hz，脈沖寬度0.5 ms，最大刺激持續(xù)時間8 s。治療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)護患者生命體征，直至患者麻醉蘇醒評分達到6 分后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前基礎(chǔ)MAP 和HR 以及電刺激后MAP 和HR 的峰值；由一名不了解麻醉研究的精神科醫(yī)生使用漢密爾頓抑郁測量評分于MECT 前1 天和治療后第1 次、2 次、3 次、4 次、6次、8 次評估患者的病情，再使用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗量表（RBANS）[6]評估患者的認(rèn)知功能水平；在治療前1 天，第2 次、第4 次、第8 次治療后，于上午7 時抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心分離，3000 r/min，20 ℃，10 min，儲存于-80 ℃冰箱，然后利用雙抗體夾心ELISA 法對BDNF 進行檢測，ELISA 試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司，具體實驗步驟嚴(yán)格按照試劑盒所附說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩兩比較采用成組t檢驗，前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間MAP 和HR 比較 電刺激后，兩組HR 和MAP 峰值均高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，S 組HR 和MAP 均高于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組血清BDNF 濃度比較 治療后各時間點，兩組血清BDNF 濃度與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組BDNF 濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 治療后，兩組RBANS 量表各項目較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中兩組視覺空間結(jié)構(gòu)得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；S 組即刻記憶、語言、注意以及延時記憶得分均高于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組不同時間MAP 和HR 比較（）

表2 兩組不同時間MAP 和HR 比較（）

注：與P 組比較，aP＜0.05；與基礎(chǔ)值比較，bP＜0.05

表3 兩組血清BDNF 濃度比較（，ng/ml）

表3 兩組血清BDNF 濃度比較（，ng/ml）

表4 兩組認(rèn)知功能比較（，分）

表4 兩組認(rèn)知功能比較（，分）

注：與P 組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

2.4 兩組HAMD 得分比較 治療后，兩組HAMD 評分均降低，在各次治療后S 組HAMD 總分均低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組HAMD 得分比較（，分）

表5 兩組HAMD 得分比較（，分）

注：與P 組比較，aP＜0.05；與治療前1 天比較，bP＜0.05

3 討論

近年來，隨著我國居民壓力的增大，TRD 在人群的發(fā)病率越來越高。由于TRD 病情復(fù)雜且對抗抑郁藥物耐受性差，MECT 是其首選的治療方法。所有的MECT 手術(shù)都是在全身麻醉下進行的，因此麻醉劑的選擇成為臨床關(guān)注的重點。有研究表明精神類藥物或麻醉劑輔助治療可作為改善抑郁癥患者MECT 療效的重要途經(jīng)[7]，如已經(jīng)研究充分的氯胺酮和吸入麻醉劑異氟烷，被證明都具有潛在的抗抑郁作用[8，9]。本次選擇七氟烷展開研究，主要基于七氟烷也有一定的抗抑郁作用。

關(guān)于七氟烷能否應(yīng)用于抑郁癥患者治療，目前少有文獻報道。但有動物研究表明，七氟烷暴露可以減輕慢性應(yīng)激反應(yīng)抑郁模型（UCMS）大鼠的抑郁行為[5]。Karege F 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，小鼠腦組織中BDNF和血清BDNF 水平呈正相關(guān)，提示血清BDNF 能夠反映腦部BDNF 水平的變化。本研究中S 組和P 組在各次治療后血清BDNF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與武屹爽等[11]觀點符合，其認(rèn)為UCMS 大鼠在七氟烷暴露前后海馬和前額葉皮質(zhì)區(qū)BDNF 水平幾乎沒有變化；但是也有研究表明七氟烷暴露能夠增加大鼠海馬組織BDNF 的表達水平。本研究結(jié)果還顯示，七氟烷用于TRD 患者MECT 治療起到了積極的效果，在使用七氟烷和丙泊酚麻醉進行MECT 治療后，兩組患者HAMD 分?jǐn)?shù)均下降，且S 組HAMD 評分均低于P 組，第8 次治療后S 組總分接近無臨床抑郁標(biāo)準(zhǔn)（＜7 分），這表明七氟烷用于MECT 治療可以降低患者出現(xiàn)抑郁心理、自殺等現(xiàn)象的概率。本研究中在電刺激之后兩組的HR 和MAP 都升高，但S 組高于P 組，這表明七氟烷應(yīng)用于MECT 治療對患者的血流動力學(xué)影響更大，與Erdil F 等[12]研究結(jié)果一致。同時，治療后兩組患者的認(rèn)知水平都有改善，在RBANS 測試中，兩組除視覺廣度方面基本一致外，S 組即刻記憶、結(jié)構(gòu)言語、功能注意以及延遲記憶得分均高于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明七氟烷對患者認(rèn)知功能水平的改善作用優(yōu)于丙泊酚。

雖然七氟烷在MECT 治療抑郁癥中顯示出積極的效果，但其機制尚不明確。Guo Z 等[5]研究顯示，七氟烷是通過阻斷HMGB1/TLR4 信號通路來發(fā)揮抗抑郁作用。武屹爽等[11]研究則認(rèn)為七氟烷的抗抑郁與BDNF/TrkB 信號通路中TrkB 的磷酸化水平升高有關(guān)。Shao CZ 等[13]發(fā)現(xiàn)七氟烷麻醉可以調(diào)節(jié)miR-183 介導(dǎo)的NR4A2 來抑制大鼠海馬神經(jīng)干細胞和小膠質(zhì)細胞的神經(jīng)發(fā)生來減輕大鼠的抑郁狀態(tài)。

綜上所述，七氟烷能改善TRD 患者的認(rèn)知功能，快速降低患者的HAMD 評分。但是臨床應(yīng)用中需要注意以下問題：①由于大多數(shù)MECT 手術(shù)都在精神科進行，使用七氟烷時，需要有排氣系統(tǒng)，以防止七氟烷泄漏到空氣中；②要達到MECT 的麻醉狀態(tài)，七氟烷比丙泊酚更耗時，可能會導(dǎo)致患者煩躁不安；③使用七氟烷麻醉電刺激后患者HR 和MAP 升高幅度更大，在某些特殊情況下如缺血性心臟病或高血壓控制不良的患者需要避免使用；④七氟烷能否提高患者BDNF 水平目前尚無定論，未來需要進一步研究證實。