探究病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響

唐珍英

（廣西腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

疾病編碼屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要管理內(nèi)容，在國際疾病分類指導(dǎo)下，對臨床范圍內(nèi)的疾病診斷、手術(shù)操作等內(nèi)容進(jìn)行分類編碼，對檔案進(jìn)行有序管理，方便后期調(diào)閱[1]。病案資料則是臨床上對患者疾病表現(xiàn)、診療情況的規(guī)范記錄，在觀察患者病情變化、診療過程、治療效果、轉(zhuǎn)歸等方面具有重要意義，屬于完整、客觀且連續(xù)性的記錄。臨床研究指出，在疾病編碼環(huán)節(jié)中，病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，可對疾病編碼的準(zhǔn)確性、完整性產(chǎn)生影響，因此，需要高度重視病案書寫和疾病編碼環(huán)節(jié)[2]。本次研究，即以此為依據(jù)，合理探究病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2018年7月—2019年6月的142份編碼錯(cuò)誤病案，案例患者均在我院接受過正常流程的診斷和治療，病案書寫醫(yī)師均為我院在職人員，工齡1～10年，平均工齡（5.28±1.06）年。

1.2 方法

采取歸類分析的方法對142份病案進(jìn)行整理，分析病案所屬患者的病情變化、診斷過程、臨床治療、療效、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容是否具有客觀、連續(xù)、完整的特性；將因同一問題造成質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)的病案進(jìn)行分類；總結(jié)不同問題下導(dǎo)致的病案書寫質(zhì)量差異對疾病編碼正確性的影響；結(jié)合臨床信息管理實(shí)際，提出合理改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)疾病編碼錯(cuò)誤病案的形成原因和影響病案書寫質(zhì)量的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS20.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)對比。計(jì)量資料以t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 疾病編碼錯(cuò)誤病案的形成原因

數(shù)據(jù)顯示，142份疾病編碼錯(cuò)誤病案中，68份疾病編碼錯(cuò)誤的原因?yàn)椴“笗鴮戀|(zhì)量較差，占比率為47.9%，明顯高于其他疾病編碼錯(cuò)誤病案形成原因的總和。此外，疾病編碼人員缺乏疾病專業(yè)知識(shí)和未掌握編碼原則分別占比21.6%、17.6%，占比率均較高，見表1：

2.2 影響病案書寫質(zhì)量的因素

結(jié)合表1數(shù)據(jù)分析可知，影響疾病編碼錯(cuò)誤病案的主要因素為病案書寫質(zhì)量較差，共68份。對影響病案書寫質(zhì)量的因素進(jìn)行分析可知，疾病診斷名稱書寫錯(cuò)誤占比47.1%，是影響病案書寫質(zhì)量的主要因素。另外，病史與體格檢查不符占比23.5%、缺少輔助檢查報(bào)告單占比10.3%，位于第二、第三位置，見表2：

表1 142份疾病編碼錯(cuò)誤病案的形成原因分析（n、%）

表2 影響病案書寫質(zhì)量因素的分析（n、%）

3 討 論

現(xiàn)階段，臨床范圍內(nèi)對醫(yī)療信息的管理，通常以國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，如，對疾病編碼的處理，主要結(jié)合國際疾病分類（ICD-10）[3]相關(guān)編碼要求展開。根據(jù)ICD-10的要求可知，對疾病的臨床診斷需要具備病因、病理機(jī)制、解剖部位、臨床表現(xiàn)等部分，對疾病診斷的相關(guān)記錄書寫，也應(yīng)堅(jiān)持詳細(xì)、全面的原則。但是，在實(shí)際應(yīng)用中，病案的書寫質(zhì)量受到多方面因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)療信息管理在檔案錄入環(huán)節(jié)的缺乏準(zhǔn)確性，降低了臨床病案資料的科研價(jià)值[4]。

結(jié)合本次研究中影響疾病編碼正確性的因素分析，疾病編碼人員缺乏疾病專業(yè)知識(shí)及未掌握編碼原則、病程記錄不完整、病案書寫質(zhì)量較差等因素均會(huì)造成疾病編碼錯(cuò)誤的情況，其中病案書寫質(zhì)量較差占比47.9%，屬于影響疾病編碼正確性的主要因素。分析其存在的問題，包括出院記錄無法反應(yīng)整體住院過程；體格檢查中，鑒別診斷的相關(guān)陰性體征無記錄；與本專科診斷無關(guān)的其他科疾病的陽性體征記錄不完整等內(nèi)容。病案書寫內(nèi)容與體格檢查結(jié)果存在差異性，可導(dǎo)致病案缺乏完整性，并直接對編碼人員查找編碼憑據(jù)造成阻礙，影響后續(xù)手術(shù)操作的正確編碼流程[5]。加上醫(yī)囑內(nèi)容書寫不完整、特殊檢查名稱書寫錯(cuò)誤、常規(guī)輔助檢查報(bào)告未納入病歷等，均會(huì)導(dǎo)致疾病編碼的正確性下降[6]。

在研究結(jié)果和臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上考慮，對病案信息科學(xué)管理的改進(jìn)需加強(qiáng)多種措施，如，落實(shí)病案書寫人員的崗前培訓(xùn)工作，通過學(xué)習(xí)病案書寫相關(guān)內(nèi)容，提高臨床病案書寫的規(guī)范程度，以達(dá)到病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床治療的連續(xù)性；在病案質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)，加強(qiáng)工作人員的自身綜合素質(zhì)，嚴(yán)格落實(shí)病案書寫規(guī)范化的監(jiān)督責(zé)任；通過培養(yǎng)病案閱讀習(xí)慣、國際疾病分類原則等內(nèi)容，提高疾病編碼人員工作能力，使其掌握疾病診斷、手術(shù)操作相關(guān)編碼的正確方式，以便于在疾病編碼過程中及時(shí)糾正不足。結(jié)合病案首頁數(shù)據(jù)的DRGS付費(fèi)下的病組區(qū)別的實(shí)例講解，DRGS付費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)上，均具有積極意義，而DRGS的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁，因此，在DRGS運(yùn)行過程中，與病案首頁內(nèi)容填寫關(guān)系密切。

綜上所述，為提高疾病編碼的正確性，臨床范圍內(nèi)應(yīng)落實(shí)對病案書寫人員的工作技能培訓(xùn)，在完善病案書寫規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，提升病案書寫人員的綜合素質(zhì)，使病案書寫達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的程度，確保疾病編碼的科學(xué)性。