VTE防控體系在產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥中的預(yù)防價(jià)值

張學(xué)琴

（新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）在住院患者中有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)，孕產(chǎn)婦是一類特殊的群體，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是孕產(chǎn)婦最重要的死亡原因之一[1]妊娠本身就是誘發(fā)VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而且妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，若同時(shí)出現(xiàn)妊娠合并癥等可能導(dǎo)致VT E發(fā)生的危險(xiǎn)因素，均可升高妊娠期及產(chǎn)褥期婦女發(fā)生V TE的風(fēng)險(xiǎn)率。目前，我國(guó)孕產(chǎn)婦VTE死因構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)，但是迄今尚無孕產(chǎn)婦VTE管理的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。由于孕產(chǎn)婦處于特殊時(shí)期，其血液處于高凝狀態(tài)，因此較易發(fā)生靜脈血栓栓塞的情況，產(chǎn)后的發(fā)生率較產(chǎn)前的發(fā)生率更高[2]。有報(bào)道指出，我國(guó)孕產(chǎn)婦的VTE的發(fā)病率為0.72%[3]。對(duì)于高危孕產(chǎn)婦，預(yù)防性予給與抗凝藥物的治療是降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的有效方法。但如何評(píng)估產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)分組和相應(yīng)的預(yù)防治療，成為了產(chǎn)科臨床亟待解決的難題。目前我國(guó)尚無明確的指南或模型。本研究旨在探討由我院建立并實(shí)施的VTE防控體系在產(chǎn)婦VTE中的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2020年1月—2020年6月在新泰市人民醫(yī)院（我院）產(chǎn)科入院分娩的產(chǎn)婦共1000名。全部遵循新入院孕婦2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與記錄，手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估，術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)取消手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的評(píng)估原則完成孕產(chǎn)婦的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2 評(píng)估方法

所有孕婦入院后均接受了責(zé)任護(hù)士的預(yù)防VTE的宣教，并督促產(chǎn)婦主動(dòng)預(yù)防VTE的發(fā)生，引起其重視。產(chǎn)婦入院后使用VTE防控體系進(jìn)行高危因素的評(píng)估和分級(jí)。

1.2.1 護(hù)理措施

低危組產(chǎn)婦予以基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂等），手術(shù)操作輕柔，止血帶時(shí)間短，盡早下床/補(bǔ)液/多飲水等；中危和高危組給予基礎(chǔ)預(yù)防外，要給予物理預(yù)防和藥物預(yù)防，包括：①基本預(yù)防：當(dāng)下肢沒有血栓形成時(shí)，孕婦可以做下肢的被動(dòng)、主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，臥床保胎的孕婦、產(chǎn)科相關(guān)手術(shù)麻醉未醒時(shí)指導(dǎo)按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，6-8次/d；術(shù)后清醒后做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，q1h或8組/d；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)；②物理預(yù)防：充氣式氣壓泵30分/次，每日2次；③藥物預(yù)防：根據(jù)孕產(chǎn)婦的病情，遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)的抗凝藥物；對(duì)于極高危者應(yīng)給予①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防+④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控。

1.3 VTE篩查流程

采用Caprini血栓評(píng)估工具遵循①.全部新入院患者2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與記錄，手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估，術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)取消手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估②.患者出現(xiàn)病情變化隨時(shí)評(píng)估，如臥床、嘔吐、中重度腹瀉、下肢水腫等③.高危、極高?；颊呙恐茉u(píng)估2次。④.高危以上放置警示標(biāo)識(shí)：病例、床旁；⑤.如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估的原則進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

通過比較孕產(chǎn)婦D-二聚體的變化，B超血液是否出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)婦的腿圍和腿部溫度，以及根據(jù)Caprini進(jìn)行的評(píng)分，比較產(chǎn)婦VTE發(fā)生情況。

產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體水平比較

2 結(jié) 果

建立VTE三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)防控體系，建立VTE領(lǐng)導(dǎo)小組，防控辦公室以及科室VTE防治小組，通過制定VTE篩查護(hù)理管理流程和VTE管理醫(yī)護(hù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，建立產(chǎn)科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，從而形成了預(yù)防護(hù)理網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控VTE的動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)工作人員的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并與醫(yī)惠系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，使用PDA方便護(hù)理人員的評(píng)估，并設(shè)置了自動(dòng)提醒模式，嚴(yán)格要求了評(píng)估時(shí)間的頻率。另外將VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查納入護(hù)理質(zhì)量十大安全目標(biāo)管理，與月績(jī)效掛鉤，每月檢查隨時(shí)抽查，從而使入院產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)到100%，高危患者預(yù)防措施落實(shí)率≥90%，有效的降低了孕產(chǎn)婦靜脈血栓的發(fā)生率。

靜脈血栓80%發(fā)病前無癥狀-----“隱形殺手”所有人都應(yīng)具備防栓意識(shí)，為此我院通過建立護(hù)理質(zhì)量管理體系，即護(hù)理部制定計(jì)劃目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施，每月分析評(píng)價(jià)反饋改進(jìn)，科護(hù)士長(zhǎng)片區(qū)管理，每月檢查，護(hù)士長(zhǎng)日常督導(dǎo)，通過建立新泰市人民醫(yī)院產(chǎn)科（高?；颊遃TE預(yù)防）護(hù)理措施落實(shí)率表格，制作VTE宣傳展板和小視頻循環(huán)播放，從而做到了有氛圍，有上報(bào)，有成效，普及了靜脈血栓預(yù)防的知識(shí)，提高了孕產(chǎn)婦自我參與預(yù)防并降低靜脈血栓發(fā)生的積極性，從而降低了我院孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率。另外我院加入了山東省院內(nèi)血栓護(hù)理預(yù)警聯(lián)盟。

3 討 論

靜脈血栓是常見的血栓類疾病，其形成的主要因素主要包括靜脈壁的損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)這三大要因，孕婦孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變導(dǎo)致孕婦的血液處在高凝狀態(tài)，因此成為了靜脈血栓的高危人群，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,對(duì)靜脈血栓性疾病 、深靜脈血栓形成、肺栓塞流行病學(xué)的資料均有限。就相關(guān)研究報(bào)告指出 ,國(guó)內(nèi)妊娠合并靜脈血栓發(fā)生率為0.05-0.2%。而孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率較一般人群更高，約為0.06%～0.17%，而肺塞是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有2/3的DVT發(fā)生于產(chǎn)前，但43%～60%與妊娠相關(guān)的肺栓塞發(fā)生于分娩后4～6周。

據(jù)統(tǒng)計(jì)約有2/3的DVT發(fā)生于產(chǎn)前，因此早期進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防形成非常重要。但目前，我國(guó)還沒有建立統(tǒng)一規(guī)范的產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及防治指南，我院建立的VTE綜合防控三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系能有效的的減低產(chǎn)婦深靜脈血栓的發(fā)生率，具有很好得臨床推廣價(jià)值。