舒筋活血湯加減聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響

呂偉明，沈鴻輝，李彤

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中較為常見。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折后多造成軟組織損傷，臨床多給予內(nèi)固定手術(shù)治療，但術(shù)后受到術(shù)后滲出物、腫脹以及疼痛的影響，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練參與度較低，影響患者踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)進(jìn)度。從中醫(yī)論治，骨折損傷脈絡(luò)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，造成患者氣滯血瘀，出現(xiàn)骨骼、肌肉未得到滋養(yǎng)，氣血不暢，嚴(yán)重影響手術(shù)愈合［1］。骨折后給予患者中藥治療，有利于減輕患者炎性反應(yīng)，促進(jìn)氣血通暢。同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法，可緩解患者疼痛，提高患者依從性，有利于術(shù)后功能鍛煉。本研究旨在探討舒筋活血湯加減聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60 歲；（3）閉合性骨折；（4）對(duì)本研究知情；（5）無相關(guān)藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能障礙患者；（2）精神、意識(shí)障礙患者；（3）哺乳期和妊娠期婦女；（4）多發(fā)性或者粉碎性骨折患者。

1.2 一般資料 選取漳州市中醫(yī)院2019 年8 月—2020 年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者68 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各34 例。對(duì)照組中男18 例，女16 例；年齡（41.8±4.0）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后內(nèi)收型4 例，旋后外旋型19 例，旋前外展型11例。觀察組中男19例，女15例；年齡（41.8±3.9）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后內(nèi)收型4 例，旋后外旋型20 例，旋前外展型10 例。2 組性別、年齡、Lauge-Hansen 分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 2 組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1～3 d，患者對(duì)踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸被動(dòng)訓(xùn)練，避免踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)或者內(nèi)外翻。每次控制在15 min 左右，2 次/d。術(shù)后4～15 d，可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬高患肢，自主屈伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間15 min，2 次/d。術(shù)后16～30 d，若患者未出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀，可進(jìn)行站立、行走鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月可通過X 線檢查觀察患者骨折康復(fù)情況，視情況增加負(fù)重訓(xùn)練等，逐漸恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舒筋活血湯加減治療，方劑組成：黃芪25 g，川牛膝、杜仲、木瓜、當(dāng)歸、川芎各12 g，柴胡、桂枝、五加皮、赤芍、羌活、獨(dú)活、白芍各9 g，甘草6 g。若患者疼痛嚴(yán)重，可增加乳香10 g，細(xì)辛、沒藥各9 g。若患者肢體麻木，可增加天麻、桂枝各10 g，蜈蚣9 g。若患者存在酸軟無力，可增加山茱萸9 g，補(bǔ)骨脂10 g。添水煎服，早晚服用，1 劑/d。同時(shí)給予中醫(yī)康復(fù)治療，主要使用針灸和推拿療法。選取患者太溪穴、中封穴、商丘穴、三陰交穴等，得氣后使用平補(bǔ)平瀉法，若患者有嚴(yán)重瘀血采取捻轉(zhuǎn)瀉法。針刺后留針20 min，1 次/d。對(duì)患者踝關(guān)節(jié)推拿治療，使用外翻、內(nèi)翻、跖屈、背伸手法推拿，10 組/次，2 次/d。用右手握住患者足背，左手握住患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行搖晃回旋，對(duì)小腿進(jìn)行揉捏，按摩經(jīng)絡(luò)。沿著經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行推拿，小腿推拿20 次/d。2 組均需要持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分，根據(jù)《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分，使用4 級(jí)評(píng)分制度，從關(guān)節(jié)疼痛、紅熱、腫脹以及活動(dòng)障礙評(píng)分，評(píng)分范圍0～3分，評(píng)分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。（2）比較2 組治療前后踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson 評(píng)分［3］和踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分［4］。使用Baird-Jackson 評(píng)估患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能，從關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、活動(dòng)能力等方面評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能越好。使用AOFAS 對(duì)患肢踝足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括反常步態(tài)（8 分）、疼痛（40 分）、地面步行（5 分）、自主活動(dòng)和功能（10 分）、前后活動(dòng)（8 分）、后足活動(dòng)（6 分）、踝-后足穩(wěn)定性（8 分）、足部對(duì)線（10 分）等方面。評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分越高表明患者康復(fù)越好。（4）比較2 組治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度。讓患者仰臥伸出雙腳，踝關(guān)節(jié)中立位為標(biāo)準(zhǔn)線，使用量角器對(duì)跖屈和背伸角度進(jìn)行測(cè)量。（5）觀察2 組治療期間不良反應(yīng)和隨訪3 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候評(píng)分 觀察組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱、活動(dòng)障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組中醫(yī)癥候評(píng)分比較（，分）

2.2 Baird-Jackson 評(píng)分和AOFAS 評(píng)分 治療前2 組Baird-Jackson評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組Baird-Jackson 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后Baird-Jackson 評(píng)分和AOFAS 評(píng)分比較（，分）

2.3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前2 組跖屈角度、背伸角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組跖屈角度、背伸角度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，°）

2.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 2 組治療期間均未見不良反應(yīng)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，其中皮緣壞死1 例，釘?shù)辣頊\感染1 例，未見骨不連、深部感染、深靜脈血栓以及畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，其中釘?shù)辣頊\感染1 例，無其他并發(fā)癥。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.379，P＞0.05）。2 組并發(fā)癥經(jīng)過治療后均痊愈出院。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折多由于患者受到暴力，造成脛腓骨下段以及距骨出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)沖擊，踝部扭傷，導(dǎo)致骨折［5］。目前主要使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，通過恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，清除壞死組織、血腫以及碎骨片，有效固定骨折端［6］。但術(shù)后患者普遍存在腫脹、疼痛癥狀，血液循環(huán)受阻，患者難以配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣?；颊哂捎诨贾浗M織損傷，同時(shí)受到手術(shù)創(chuàng)傷影響，容易發(fā)生炎性反應(yīng)纖維化，形成瘢痕，對(duì)局部神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，增強(qiáng)肌肉張力，造成痙攣等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛?；继幈憩F(xiàn)出腫脹，若未及時(shí)干預(yù)容易形成粘連，造成肌肉和肌腱萎縮，最終造成關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)功能受到影響。為減輕患者疼痛感，多需要給予鎮(zhèn)痛、消炎藥物，西藥不利于骨折愈合，更容易產(chǎn)生感染、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥［7］。骨折患者康復(fù)周期長(zhǎng)，限制患者踝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重影響患者正常生活。同時(shí)由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床，患者出現(xiàn)壓瘡、便秘等并發(fā)癥，增加患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此臨床治療多給予患者功能訓(xùn)練，根據(jù)患者康復(fù)情況進(jìn)行功能訓(xùn)練。術(shù)后2 周患者骨折端未愈合，不穩(wěn)定，患處腫脹疼痛，主要給予被動(dòng)活動(dòng)，通過被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮，緩解肌肉粘連。身體其他部位可正?；顒?dòng)。術(shù)后2 周視患者康復(fù)情況進(jìn)行訓(xùn)練。若患者腫脹消退，經(jīng)過X 線檢查，骨痂通過骨折線，患者骨折端穩(wěn)定，可進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，活動(dòng)骨折遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)，避免鄰近關(guān)節(jié)功能下降，避免肌肉萎縮。循序漸進(jìn)開展功能訓(xùn)練可減輕患者疼痛感。功能康復(fù)訓(xùn)練可及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在骨折治療中具有重要地位，但由于受到患者依從性影響，功能訓(xùn)練的康復(fù)作用有限，患者仍然存在強(qiáng)烈疼痛感，影響其參與功能訓(xùn)練。

從中醫(yī)角度分析，患者術(shù)后由于骨折損傷和手術(shù)創(chuàng)傷，造成氣血不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻。血瘀也造成關(guān)節(jié)腫脹，氣滯內(nèi)停，患者骨折部位由于得不到滋養(yǎng)，難以愈合［8］。因此中醫(yī)論治踝關(guān)節(jié)骨折，著重以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈為主要治療目的。給予患者中藥治療，有利于暢通經(jīng)絡(luò)和氣血，促進(jìn)骨折康復(fù)。舒筋活血湯方中含黃芪，有利于益氣養(yǎng)陰，有益于補(bǔ)陽調(diào)和氣血［9］；白芍和赤芍有效鎮(zhèn)痛，補(bǔ)氣血；補(bǔ)骨脂有利于接骨壯骨、續(xù)筋補(bǔ)腎；木瓜有效清熱解郁、活血化瘀；當(dāng)歸有利于養(yǎng)血活血；懷牛膝有利于壯骨、補(bǔ)腎［10］；五加皮和杜仲有利于壯骨強(qiáng)筋、滋補(bǔ)肝腎；川芎有利于活血化瘀、鎮(zhèn)痛行氣；甘草有效調(diào)和諸藥，并起到鎮(zhèn)痛藥效。根據(jù)患者不同癥狀，進(jìn)行加減治療，可有效作用于病機(jī)，減輕患者疼痛感，促進(jìn)活血化瘀，暢通筋脈氣血［11］。同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，取商丘穴，有利于減輕踝關(guān)節(jié)疼痛；太溪穴有利于補(bǔ)陽益腎；中封穴有利于行氣通經(jīng)脈，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛；三陰交穴有利于滋補(bǔ)肝腎，健脾益血［12］。推拿治療主要使用旋轉(zhuǎn)、屈伸和放松等手法，可有效改善組織粘連，緩解肌肉痙攣，達(dá)到暢通氣血，消腫鎮(zhèn)痛藥效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)紅熱、活動(dòng)障礙評(píng)分低于對(duì)照組，表明中藥治療聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法可有效發(fā)揮協(xié)同作用，緩解患者術(shù)后腫脹、疼痛等癥狀。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組Baird-Jackson評(píng)分、AOFAS 評(píng)分、跖屈角度、背伸角度大于對(duì)照組，證實(shí)舒筋活血湯加減聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者，可有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能。2 組治療期間未見不良反應(yīng)，可見中藥治療安全有效，從而提高患者術(shù)后康復(fù)速度，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，舒筋活血湯加減聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者，可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解術(shù)后癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。