托拉塞米聯(lián)合血液凈化治療腎病綜合征水腫的臨床療效及其安全性

周葵花

腎病綜合征在臨床上比較常見(jiàn)，是一種代謝紊亂臨床綜合征，臨床上表現(xiàn)為高蛋白尿、高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥。腎病綜合征的發(fā)病原因比較復(fù)雜，根據(jù)疾病性質(zhì)，可以將腎病綜合征劃分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性，給患者的生命安全帶來(lái)不良影響。水腫是腎病綜合征的臨床表現(xiàn)之一，臨床主要通過(guò)限鹽、利尿等對(duì)癥支持治療來(lái)緩解水腫，但是部分患者的療效不理想。近年來(lái)，血液凈化技術(shù)成為腎病綜合征水腫的常用手段，為疾病治療提供新途徑。但在血液凈化技術(shù)的基礎(chǔ)上使用托拉塞米，可有效增強(qiáng)治療效果，改善腎功能指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［1-3］。但目前臨床關(guān)于托拉塞米+血液凈化治療腎病綜合征水腫的文獻(xiàn)資料較少，關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用的療效存在一定的爭(zhēng)議。本研究旨在探討托拉塞米聯(lián)合血液凈化治療腎病綜合征水腫的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院2018 年2月—2020 年2 月收治的腎病綜合征水腫患者84 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性或繼發(fā)性腎病綜合征；（2）伴有水腫癥狀；（3）治療前未接受利尿劑或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）存在高鈉血癥、低血壓或血栓栓塞；（3）并發(fā)尿路梗阻；（4）精神異常，不能配合完成治療。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各42 例。對(duì)照組中男24 例，女18 例；年齡20～68 歲，平均（44.6±3.3）歲；病程21 d～2年，平均（1.03±0.24）年；體質(zhì)量50～82 kg，平均（66.58±4.16）kg。試驗(yàn)組中男23 例，女19 例；年齡21～68 歲，平均（44.8±3.3）歲；病程22 d～2 年，平均（1.04±0.23）年；體質(zhì)量52～83 kg，平均（66.72±4.18）kg。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后2 組開(kāi)展常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括水電解質(zhì)平衡、抗凝、調(diào)脂及糖皮質(zhì)激素等。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上開(kāi)展血液凈化治療，詳細(xì)操作方法為：（1）參數(shù)設(shè)備：選擇費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品上海有限公司提供的CRRT機(jī)（multiFiltrate）、AV6OOs 濾器，采用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452，規(guī)格：4 000 ml/盒）。（2）操作過(guò)程：將血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液稀釋后進(jìn)行輸注，嚴(yán)格控制輸注量，輸入125～150 ml/h的5.0%碳酸氫鈉，置換液流量維持在2 000 ml/h，血流量控制在200～250 ml/h，超濾量設(shè)為250～400 ml/h，采用普通肝素進(jìn)行抗凝處理。在凈化治療過(guò)程中，仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征，患者若存在出血傾向，需要采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，或采用無(wú)肝素0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗處理。血液凈化治療時(shí)間在8～10 h/次，每2 d 治療1 次，連續(xù)治療4～6次（12 d）。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予托拉塞米注射液治療〔南京新港醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040847，規(guī)格：（1 ml：10 mg）/支×10 支/盒〕，初始劑量為20 mg，將20 mg 托拉塞米注射液與5%葡萄糖溶液/0.9%氯化鈉溶液混合后進(jìn)行靜脈輸注，1 次/d，隨后結(jié)合患者病情逐漸增加藥物劑量，最大劑量≤100 mg/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)治療后患者24 h 尿蛋白定量（24 hrUprV）＜0.20 g，腎功能指標(biāo)完全恢復(fù)正常，水腫等臨床癥狀完全消失為完全緩解；經(jīng)治療后患者水腫等癥狀明顯改善，24 hrUprV＜1.00 g，腎功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常為部分緩解；治療后患者水腫情況好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)改善，1.00 g ≤24 hrUprV ≤2.00 g 為有效；治療后患者水腫情況、腎功能指標(biāo)沒(méi)有改變?yōu)闊o(wú)效。仔細(xì)記錄。總有效率=完全緩解率+部分緩解率+有效率。（2）分別于治療前后抽取2 組清晨空腹外周靜脈血4 ml，靜置30 min 后離心分離，離心速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，結(jié)束后獲取血清，保留在-20 ℃冰箱中。采用上海拜力生物科技有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎功能指標(biāo)，包括血肌酐（Scr）、β 微球蛋白（β2-MG）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、24 hrUprV 及尿量。采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒廠家：北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司）檢測(cè)患者血清白介素6（IL-6）、白介素17（IL-17）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。（3）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、惡心及肌肉痙攣等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組總有效率為95.24%，高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.735，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 腎功能指標(biāo) 治療前2 組Scr、β2-MG、BUN、ALB、24 hrUprV 及尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 d 后試驗(yàn)組Scr、β2-MG、BUN、24 hrUprV 低于對(duì)照組，ALB、尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

2.3 血清炎性因子水平 治療前2 組IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 d后試驗(yàn)組IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后血清炎性因子水平比較（）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組中發(fā)生低血壓1 例，肌肉痙攣1 例，惡心1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%。試驗(yàn)組中發(fā)生低血壓1 例，肌肉痙攣1 例，惡心2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.371，P=0.543）。

3 討論

腎病綜合征主要是由于原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病所致，容易造成患者腎功能障礙，導(dǎo)致腎臟器官衰竭，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥（血栓栓塞、蛋白質(zhì)代謝紊亂）［4-5］。腎病綜合征患者經(jīng)常伴隨水腫，在對(duì)患者實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療前，需要采用利尿劑來(lái)減輕水腫程度。

血液凈化是近年來(lái)臨床新興的治療手段，其通過(guò)凈化血液的方法來(lái)排除機(jī)體內(nèi)的代謝物質(zhì)與毒素，達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化可以清除物質(zhì)，防止毒素在體內(nèi)堆積，提高清除率，緩解患者臨床癥狀，改善患者腎功能與反應(yīng)［6］。托拉塞米注射液是一種磺酰脲吡啶類利尿藥物，其可以有效抑制鈉離子、鈣離子等載體系統(tǒng)，增加尿液中鈉離子、鈣離子及水的排泄量，減少毒素物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間堆積在體內(nèi)［7］。同時(shí)，托拉塞米注射液可以改善腎小球基膜濾過(guò)，減少機(jī)體的尿蛋白容量，達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。血液凈化+托拉塞米注射液可以進(jìn)一步增強(qiáng)藥效，盡早穩(wěn)定患者病情，改善患者腎功能。

現(xiàn)代西藥學(xué)發(fā)現(xiàn)腎病綜合征水腫的發(fā)生與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，在臨床研究中越來(lái)越受到重視。IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 是比較常見(jiàn)的炎性因子，可有效反映腎病綜合征水腫患者的病情嚴(yán)重程度與預(yù)后改善情況。IL-6 是一種關(guān)鍵細(xì)胞因子，其經(jīng)常參與機(jī)體的炎性反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，健康的腎臟只會(huì)分泌出較小的IL-6，但是當(dāng)腎小球細(xì)胞受到TNF-α的刺激后，會(huì)增加IL-6 的含量［8-10］。IL-17 是一種趨化因子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)后，IL-17 含量會(huì)快速升高，并聚集在腎臟組織，引起腎損傷。CRP 與TNF-α 是腎臟疾病發(fā)生的重要炎性遞質(zhì)，會(huì)增強(qiáng)炎性反應(yīng)。托拉塞米可以有效抑制炎性細(xì)胞，抑制巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞在炎癥部位的聚集，從而改善機(jī)體腎臟炎癥水平，達(dá)到治療效果。托拉塞米與血液凈化聯(lián)合治療后可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效應(yīng)，減少患者對(duì)利尿劑藥物的依賴性，進(jìn)一步減少藥物造成的不良反應(yīng)，提高臨床用藥的安全性，使得患者更容易接受治療方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，治療12 d后試驗(yàn)組Scr、β2-MG、BUN、24 hrUprV、IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平低于對(duì)照組，ALB、尿量高于對(duì)照組，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)差異，表明托拉塞米聯(lián)合血液凈化治療腎病綜合征水腫的臨床療效確切，可改善腎功能，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。