鹽酸氨溴索聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療腦出血術(shù)后肺部感染的臨床療效及其對氧合指數(shù)的影響

王悅，袁致海，高文文

高血壓性腦出血是臨床較常見疾病，其多由血壓劇烈升高導(dǎo)致血管破裂所致，患者主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心等，且該病進(jìn)展迅速，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可達(dá)到高峰，引起腦血腫、水腫等，嚴(yán)重?fù)p傷腦功能［1］。手術(shù)是臨床治療腦出血的主要手段，可快速解除腦組織壓迫，清除腦部血腫，降低顱內(nèi)壓力，以挽救患者生命，減輕腦組織損傷。但該病患者年齡普遍偏大，機(jī)體耐受性差，加之術(shù)后長時間臥床休息，易增大肺部感染風(fēng)險，導(dǎo)致氣道發(fā)生阻塞或中樞呼吸抑制等現(xiàn)象，危及生命安全［2］。目前，抗菌藥物是臨床治療腦出血術(shù)后肺部感染的重要手段，頭孢哌酮舒巴坦屬于復(fù)方制劑，抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，可有效抑制肺炎桿菌、流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌等多種致病菌增殖分化，加快致病菌凋亡，以減輕肺部感染癥狀，緩解病情進(jìn)展［3］。但單純抗菌治療效果有限，不利于快速糾正氣道阻塞等現(xiàn)象。鹽酸氨溴索屬于黏液溶解劑，可刺激支氣管腺體，減少黏性分泌物生成，并能降低氣道內(nèi)痰液黏性，以加快痰液排出，解除患者氣道阻塞，增強(qiáng)通氣換氣能力，且該藥能加快肺表面活性物質(zhì)分泌，提高纖毛運(yùn)動能力［4-5］。本研究旨在探討鹽酸氨溴索聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療腦出血術(shù)后肺部感染的臨床療效及其對氧合指數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在肺部感染征象：出現(xiàn)痰多、呼吸困難等癥狀，體溫＞38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L，X 線可見肺部存在斑片狀陰影；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素所致的腦出血；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；合并其他嚴(yán)重感染；對本研究用藥過敏。

1.2 一般資料 選取西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018 年9 月—2020 年9 月收治的腦出血術(shù)后肺部感染患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各41 例。對照組中男24例，女17 例；年齡41～74 歲，平均（60.4±5.5）歲；體質(zhì)指數(shù)21～28 kg/m2，平均（24.65±1.28）kg/m2；高血壓病程3～15 年，平均（8.96±1.13）年；發(fā)病至入院時間3～22 h，平均（6.19±0.68）h；腦出血部位：基底核區(qū)18 例，腦葉12例，丘腦8 例，腦干3 例；文化程度：高中10 例，初中20例，小學(xué)11 例。觀察組中男22 例，女19 例；年齡41～73歲，平均（60.4±5.5）歲；體質(zhì)指數(shù)21～28 kg/m2，平均（24.68±1.31）kg/m2；高血壓病程3～15 年，平均（8.93±1.12）年；發(fā)病至入院時間3～22 h，平均（6.16±0.65）h；腦出血部位：基底核區(qū)19 例，腦葉11 例，丘腦7 例，腦干4 例；文化程度：高中11 例，初中19 例，小學(xué)11 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 2 組均接受降顱壓、營養(yǎng)支持、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療。對照組予以注射用頭孢哌酮舒巴坦（重慶吉斯瑞制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20033693）治療，于0.9%氯化鈉溶液200 ml 中加入頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，靜脈滴注，1 次/12 h。觀察組予以鹽酸氨溴索（瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20173342）治療，于0.9%氯化鈉溶液200 ml 中加入鹽酸氨溴索30 mg，靜脈滴注，1 次/8 h。2 組均持續(xù)用藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效。其判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：痰液易咳出，吸痰次數(shù)≤2 次/d，肺啰音消失，X 線示肺部無異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：痰液較治療前易咳出，吸痰次數(shù)＞2次/d，肺啰音明顯減少，X線示肺底部有散在陰影，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常；無效：臨床癥狀及體征均無改變，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前后臨床癥狀及體征評分，包括癥狀評分、體征評分、X 線評分。癥狀以4 級評分法評價2 組痰液情況，其中排痰難易咳出、稍有困難、明顯困難和極度困難，對應(yīng)0～3 分；痰液黏度為易吸出、稍有困難、明顯困難和黏稠不易吸出，對應(yīng)0～3分；痰液性狀為泡沫痰液、黏液性痰液、黏液膿性痰液和膿性痰，對應(yīng)0～3 分，癥狀總分為9 分，評分越低表明患者癥狀越輕；體征以4 級評分法評價2 組肺部啰音狀況，0 分為無肺部啰音，1 分為可聞及少量肺部啰音，2 分為存在明顯肺部啰音，3 分為肺部存在大量啰音；X 線檢查以4 級評分法評價，0 分為肺部陰影吸收，1 分為吸收1/2 及以上，2 分為吸收不足1/2，3分為未吸收。（3）比較2 組治療前后氧合指數(shù)。以動脈血?dú)夥治鰞x監(jiān)測2 組血氧分壓變化，并計(jì)算氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=血氧分壓/吸入氧濃度。（4）比較2 組治療前后炎性細(xì)胞因子〔C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）〕，采集患者空腹血5 ml，離心處理后，以酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、IL-6 和TNF-α。（5）觀察2 組嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率為95.12%，高于對照組的80.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 臨床癥狀及體征評分 治療前2 組癥狀評分、體征評分、X 線評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組癥狀評分、體征評分、X 線評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后臨床癥狀及體征評分比較（，分）

2.3 氧合指數(shù) 治療前2 組氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組氧合指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后氧合指數(shù)比較（，mmHg）

2.4 炎性細(xì)胞因子 治療前2 組CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后炎性細(xì)胞因子比較（）

2.5 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)腹瀉1 例，嘔吐1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%。觀察組出現(xiàn)腹瀉2 例，嘔吐1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213，P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的主要手段，但術(shù)中操作會對機(jī)體造成較大損害，使得患者免疫力下降，加之術(shù)中全身麻醉會損傷患者呼吸道，增加呼吸道內(nèi)分泌物量，促使多種致病菌淤積于呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染風(fēng)險較高［7-8］。頭孢哌酮舒巴坦是臨床常用抗菌藥物，其內(nèi)頭孢哌酮屬于第3代頭孢菌素，其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁上肽聚糖合成，以阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而促使細(xì)菌破裂死亡，加快肺部感染消退，且該藥對機(jī)體細(xì)胞毒性較低，安全性高［9-10］。但頭孢哌酮對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，而舒巴坦屬于廣譜酶抑制劑，對致病菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆抑制作用，與頭孢哌酮組成復(fù)方制劑，可有效彌補(bǔ)頭孢哌酮不足，協(xié)同增強(qiáng)抗菌效果，以快速抑制致病菌增殖，減輕肺組織損傷［11-12］。但該病患者氣道阻塞現(xiàn)象嚴(yán)重，單藥治療難以快速促進(jìn)痰液排出。

鹽酸氨溴索屬于新型祛痰劑，靜脈給藥后起效快，可迅速裂解痰液內(nèi)酸性黏多糖纖維，抑制腺體壞狀細(xì)胞合成酸性黏多糖，從而降低氣道內(nèi)分泌物黏度，使其易于咳出，解除氣道阻塞，緩解呼吸困難等癥狀。鹽酸氨溴索還可加快損傷纖毛上皮再生，恢復(fù)纖毛運(yùn)動功能，以提高氣道內(nèi)自凈能力，維持上呼吸道內(nèi)清潔，且該藥能刺激肺表面活性物質(zhì)生成，減少肺不張發(fā)生［13］。鹽酸氨溴索亦能恢復(fù)起到黏膜正常分泌功能，干擾氣道上皮細(xì)胞過多攝入鈉鹽，調(diào)整分泌物漿液/黏液比例，降低痰液黏稠性，以阻止其黏附于氣道壁上，進(jìn)而提高排痰效果，加快痰液排出［14］。此外，鹽酸氨溴索還具有一定抗炎作用，能減少炎性因子釋放，減輕肺組織損傷，與抗菌藥物聯(lián)合后可發(fā)揮協(xié)同作用，利于清除氣道黏性分泌物，升高局部抗菌藥物濃度，縮短抗菌藥物起效時間，并能降低磷脂酶A 活性，阻斷巨噬細(xì)胞對痰液的化學(xué)趨化作用，從而達(dá)到快速緩解臨床癥狀、加快感染消退目的。炎性反應(yīng)在感染性疾病中具有重要地位，當(dāng)感染發(fā)生后，可產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng)，且隨著病情進(jìn)展嚴(yán)重反應(yīng)加劇。CRP、IL-6、TNF-α是常見炎性細(xì)胞因子，其中CRP 屬于炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體損傷或感染后，其水平迅速升高，提示機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)；IL-6 多由單核巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞等分泌，是炎性遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，可介導(dǎo)肝臟的急性期反應(yīng)，刺激CRP 和纖維蛋白原等生成，擴(kuò)大炎性反應(yīng)；TNF-α 是常見促炎因子，可加快炎癥物質(zhì)釋放，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，加重肺部炎癥損傷［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后癥狀評分、體征評分、X 線評分、CRP、IL-6、TNF-α 低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，2 組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明鹽酸氨溴索聯(lián)合抗菌藥物治療腦出血術(shù)后肺部感染的效果明顯，可降低機(jī)體炎癥水平，加快臨床癥狀及體征消失，促進(jìn)氧合指數(shù)恢復(fù)，穩(wěn)定病情進(jìn)展，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，鹽酸氨溴索聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療腦出血術(shù)后肺部感染的臨床療效確切，可減輕肺部炎癥損傷，促進(jìn)臨床癥狀及體征消失，增強(qiáng)肺氧合功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。