右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在胃癌根治手術(shù)中的應用效果及其安全性

裴漢華

胃癌屬于臨床較常見的一種消化道惡性腫瘤，位居全球癌癥死因的第二位［1］。胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的有效手段之一，但是也會對患者機體組織產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷和刺激，尤其是術(shù)后強烈的應激反應，增加手術(shù)痛苦［2-3］。因此采用合理有效的麻醉方式極為重要。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，具有安全性高、感覺阻滯時間長、運動神經(jīng)阻滯時間短等諸多優(yōu)點，但是僅適用于疼痛的局部治療，全身麻醉鎮(zhèn)靜效果不穩(wěn)定［4-5］。右美托咪定是一種具有全身鎮(zhèn)靜/痛效果的藥物，鎮(zhèn)靜作用時間短，可控性好，可減輕手術(shù)引起的應激反應，并且與局部麻醉藥聯(lián)合使用后，可以產(chǎn)生協(xié)同效應，進一步提高麻醉質(zhì)量，同時也可使血流動力學更加穩(wěn)定［6］。目前，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在肺癌切除術(shù)、胸腔鏡術(shù)、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究較多，但是關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在胃癌根治手術(shù)中的研究較少，而關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)ξ赴└涡g(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量影響的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在胃癌根治手術(shù)中的應用效果及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北科技學院附屬浠水縣人民醫(yī)院2018 年10 月—2020 年3 月收治的胃癌患者130 例，納入標準：（1）經(jīng)病理學檢查確診；（2）年齡≥18 歲；（3）生命體征穩(wěn)定，無聽力障礙，能夠配合醫(yī)師治療者。排除標準：（1）有其他慢性胃腸道疾病者；（2）治療期間病情迅速惡化不宜繼續(xù)接受治療者；（3）肝腎功能不全者。采用簡單隨機化法將所有患者分為對照組和觀察組，每組65 例。對照組中男35 例，女30 例；年齡30～70 歲，平均（55.4±7.4）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（56.49±6.98）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級34 例。觀察組中男34 例，女31 例；患者年齡31～71 歲，平均（54.1±7.3）歲；體質(zhì)量46～82 kg，平均（57.39±6.74）kg；ASA 分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級36 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖北科技學院附屬浠水縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組術(shù)前12 h 禁飲食，進入手術(shù)室后采取仰臥位，并靜脈注射8 ml/kg 乳酸鈉林格氏液（華仁藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20043057）開放靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓（MAS）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)，麻醉前0.5 h 肌肉注射0.6～1.0 mg 鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020606）抑制唾液腺和氣道腺體分泌，麻醉誘導前15 min 采用微量泵靜脈輸注0.52%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20103636）進行麻醉誘導，腦電雙頻指數(shù)＜60后輸注0.8 mg/kg羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20173238），3 min 后行氣管插管，呼吸末二氧化碳保持在4.5～6.2 kPa，頻率保持在12 次/min，潮氣量保持在8～10 ml/kg。15 min 后進行麻醉維持，采用6 μg?kg-1?h-1順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090202）+0.52%羅哌卡因持續(xù)泵入，順阿曲庫銨在關(guān)腹時停藥，羅哌卡因在術(shù)畢時停藥。術(shù)中根據(jù)患者血流動力學指標和腦電雙拼指數(shù)調(diào)整羅哌卡因劑量，腦電雙拼指數(shù)保持在45～60，MAS 波動保持在±20%。術(shù)后予以自控鎮(zhèn)痛。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用0.85 μg/kg 右美托咪（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090248）進行麻醉誘導和維持。于麻醉誘導前15 min 內(nèi)采用微量泵靜脈緩慢輸入0.85 μg/kg 右美托咪定進行麻醉誘導，并于15 min 內(nèi)輸畢；麻醉誘導完成后采用微量泵靜脈輸入0.45 μg/kg右美托咪定進行麻醉維持，并于術(shù)畢前40 min停止用藥。

1.3 觀察指標（1）比較2 組麻醉起效時間，包括感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間，分別是指注藥后至針刺無任何觸覺的時間以及至抬下肢無力的時間［7］。（2）比較2 組麻醉效果，其判定標準為：優(yōu)：術(shù)中無明顯痛覺和情緒反應；良：術(shù)中無明顯痛覺，但出現(xiàn)輕度的情緒反應；差：術(shù)中痛覺明顯且出現(xiàn)嚴重的情緒反應，需追加麻醉才可繼續(xù)手術(shù)［8］。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。（3）比較2 組入室后6 min（T0）、麻醉誘導前（T1）、氣管插管時（T2）、氣管插管后（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時血流動力學指標，包括HR、MAS。（4）比較2 組術(shù)后2、5 h Ramasay 鎮(zhèn)靜評分和視覺模擬評分法（VAS）評分評價［9］，Ramasay 鎮(zhèn)靜評分標準：1 分為煩躁不安；2 分為清醒安靜；3 分為嗜睡，遵從醫(yī)囑；4 分為淺睡，可喚醒；5 分為深睡，難喚醒。VAS 評分標準：1～3分為鎮(zhèn)痛效果良好，4～7 分為鎮(zhèn)痛效果不明顯，8～10分為鎮(zhèn)痛無效。（5）比較2 組不良反應發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等［9］。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時間 觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組麻醉起效時間比較（，s）

2.2 麻醉效果 觀察組優(yōu)良率為100.00%，高于對照組的93.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組麻醉效果比較 ［例（%）］

2.3 血流動力學指標 T0時，2 組HR、MAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時，觀察組HR、MAS 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組不同時間血流動力學指標比較（）

2.4 Ramasay 鎮(zhèn)靜、VAS 評分 術(shù)后2、5 h 觀察組Ramasay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術(shù)后2、5 h Ramasay鎮(zhèn)靜、VAS評分比較（，分）

2.5 不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

胃癌屬于臨床上較為常見的消化道惡性腫瘤之一，位居各種腫瘤死因的第二位，胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的有效手段之一，但是也會對患者產(chǎn)生較大的刺激，使其產(chǎn)生強烈的應激反應［1-3］。這不僅降低手術(shù)治療效果、增加患者痛苦，并影響術(shù)后康復。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉技術(shù)是術(shù)中及術(shù)后維持生命體征穩(wěn)定、緩解應激反應的重要手段［10］。因此，探究一種合理有效的麻醉方式顯得尤為重要。

羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，通過阻斷Na+流入神經(jīng)纖維細胞膜抑制神經(jīng)纖維的沖動傳導來發(fā)揮麻醉作用，但是僅適用于疼痛局部治療，全身麻醉鎮(zhèn)靜效果不明顯［4］。右美托咪定是一種適用于全身鎮(zhèn)靜/痛效果的藥物，鎮(zhèn)靜作用時間短，效果好，可減輕手術(shù)引起的應激反應，且復合局部麻醉藥使用可強化其麻醉效果［11］。在胃癌根治術(shù)中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因較單純應用羅哌卡因，麻醉效果更明顯，更利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定，可能與兩者的作用機制有關(guān)，右美托咪定具有分子量小、脂溶性高、易向頭端擴散等特點，輸入機體后能被脂肪組織快速吸收入血，作用于腦干藍斑核，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，并且與局部麻醉藥羅哌卡因聯(lián)合使用后，可以產(chǎn)生協(xié)同效應（縮短羅哌卡因麻醉起效時間，增強右美托咪定鎮(zhèn)痛作用），提高麻醉質(zhì)量，同時也使血流動力學更加穩(wěn)定［12］。盧江明等［13］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因較單純應用羅哌卡因更利于維持產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定。張長滿等［14］研究顯示，與羅哌卡因單藥相比，右美托咪定復合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動力學水平的變化影響更小，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因較單純應用羅哌卡因，更利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定。

右美托咪定可激動脊髓α2受體，通過抑制痛覺的傳導通路和致痛物質(zhì)的釋放來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［15］。研究表明，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥可強化其鎮(zhèn)靜/痛效果，減少不良反應發(fā)生率，提升蘇醒質(zhì)量［16］。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效增強術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛/靜效果，降低不良反應發(fā)生率，提高患者蘇醒質(zhì)量。王福剛等［17］研究表明，右美托咪定復合羅哌卡因用于單側(cè)開胸手術(shù)中的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少。彭捷等［18］研究顯示，右美托咪定混合羅哌卡因椎旁阻滯用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應。連洋洋等［19］研究表明，在肺癌根治術(shù)中應用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，可減輕術(shù)后疼痛、不良反應的發(fā)生以及提高蘇醒質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺阻滯時間、運動阻滯時間短于對照組，優(yōu)良率高于對照組，T1、T2、T3、T4時，觀察組HR、MAS 低于對照組，術(shù)后2、5 h 觀察組Ramasay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在胃癌根治手術(shù)中的應用效果良好，有利于維持術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定和提升蘇醒質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應用。