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    改良經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)對(duì)高齡高危前列腺增生病人圍術(shù)期安全性評(píng)價(jià)

    2021-01-19 04:03:10尹文利李雙輝李永祿高峰李雙標(biāo)
    臨床外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)尿管痙攣高齡

    尹文利 李雙輝 李永祿 高峰 李雙標(biāo)

    前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見(jiàn)病,保守治療無(wú)效者,需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate,PKRP)利用等離子體雙極電切系統(tǒng),有效減少周圍組織熱損傷,降低相關(guān)并發(fā)癥[1]。改良PKRP是等離子體雙極電切系統(tǒng)基礎(chǔ)上的改良手術(shù)方式[2]。本研究探討改良PKRP治療高齡高危BPH病人中的臨床效果,并探討引發(fā)術(shù)后膀胱頸痙攣的危險(xiǎn)因素。

    對(duì)象與方法

    一、對(duì)象

    2017年1月~2019年1月收治的高齡高危BPH病人105例,根據(jù)病人手術(shù)方式將其分為PKRP組和改良PKRP組兩組。改良組73例,平均年齡(78.46±13.56)歲,BPH平均病史(15.46±3.16)年,B超檢查提示前列腺平均重量(86.59±23.15)g;傳統(tǒng)組32例,平均年齡(77.69±12.39)歲,BPH平均病史(14.98±3.73)年,B超檢查提示前列腺平均重量(89.46±22.16)g。兩組術(shù)前一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥75歲;直腸指診或影像學(xué)檢查證實(shí)為前列腺增生;臨床表現(xiàn)出至少一種前列腺并發(fā)癥;符合手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)均由資歷相當(dāng)?shù)尼t(yī)生完成;術(shù)后病理檢查確診為良性增生。排除標(biāo)準(zhǔn):排除其他因素影響膀胱功能病變;術(shù)前半年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死及腦血管疾??;合并其他前列腺疾病及膀胱疾病

    表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

    二、方法

    1.手術(shù)方法:傳統(tǒng)組接受經(jīng)尿道等離子剜除術(shù)(PKRP)治療,改良組病人接受改良PKRK手術(shù)。 PKRP術(shù):使用Olgmpus經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)。以精阜為標(biāo)志,于中葉5點(diǎn)位置開(kāi)始順行切除至精阜,保留尿道內(nèi)口約1 cm,再?gòu)?點(diǎn)位置電切至精阜,切除中葉,于12點(diǎn)方向分別切割左右側(cè)葉,再切除左側(cè)葉與右側(cè)葉,修正前列腺尖部,無(wú)明顯殘留增生腺體后,停止手術(shù)。改良PKRP術(shù):在精阜側(cè)緣作環(huán)形標(biāo)記,距離膀胱頸口約1cm為參照,平行做一環(huán)形標(biāo)記,在兩個(gè)標(biāo)記之間,按照由近到遠(yuǎn)的順序進(jìn)行電切,起始點(diǎn)從12點(diǎn)位置開(kāi)始,然后逆時(shí)針切至7點(diǎn),再進(jìn)行1~5點(diǎn)順時(shí)針切除,最后在6點(diǎn)位置切除。

    2.觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。(2)手術(shù)前后最大尿流率(maximal urinary flow rate,MFR)、剩余尿(postvoid residual urine volume,PVR)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)[3]。(3)術(shù)后并發(fā)癥。(4)統(tǒng)計(jì)改良組病人術(shù)后膀胱頸痙攣發(fā)生情況,根據(jù)其術(shù)后是否出現(xiàn)膀胱頸痙攣,將其分為痙攣組與非痙攣組,比較兩組相關(guān)資料,Logistic多因素回歸分析模型分析影響改良PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸痙攣的危險(xiǎn)因素。

    三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    結(jié)果

    1.兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明,改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中組織切除量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.兩組手術(shù)療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明,術(shù)后,兩組MFR均較同組術(shù)前顯著上升,PVR及IPSS均較術(shù)前顯著下降,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且改良組治療后MFR水平高于傳統(tǒng)組,PVR水平低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 兩組手術(shù)療效比較

    3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。結(jié)果表明,兩組術(shù)后并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

    4.改良組術(shù)后膀胱頸痙攣單因素分析見(jiàn)表4。結(jié)果表明,改良組術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸痙攣8例。將膀胱頸痙攣者納為痙攣組,未發(fā)生痙攣者納為非痙攣組,單因素分析提示,兩組病人術(shù)前泌尿系感染史、術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞比較差異顯著(P<0.05),年齡、病程、糖尿病、高血壓、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表4 改良組術(shù)后膀胱頸痙攣單因素分析

    5.改良組術(shù)后膀胱頸痙攣多因素分析見(jiàn)表5。Logistic多因素回歸分析提示,吸煙史、術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞將增加高齡高危BPH病人改良PKRP術(shù)后膀胱頸痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    表5 改良組術(shù)后膀胱頸痙攣多因素分析

    討論

    傳統(tǒng)PKRP在進(jìn)行靶組織切割時(shí),等離子環(huán)表面溫度控制在40~70℃之間,不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成熱損傷,還能有效預(yù)防打滑現(xiàn)象所致的膀胱穿孔,有效保護(hù)病人膀胱頸括約肌,減少術(shù)后尿失禁、膀胱頸痙攣等并發(fā)癥。此外,等離子環(huán)具有優(yōu)良的止血功能,能保持清晰的手術(shù)視野,利于手術(shù)操作順利完成[4]。本文中,32例行PKRP手術(shù)治療的高齡高危BPH病人術(shù)后MFR、PVR及IPSSS得分較術(shù)前均有顯著改善,提示其臨床癥狀得到有效緩解。我們研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用改良PKRK能有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后住院時(shí)間,且術(shù)后MFR及PVR兩指標(biāo)改善幅度更大,提示改良PKRP在改善高齡高危BPH病人臨床癥狀中的效果略佳。不同于傳統(tǒng)PKRP,改良PKRP術(shù)前先切斷前列腺腺體血供,減少了術(shù)中創(chuàng)面出血,有效縮短手術(shù)時(shí)間;此外,改良PKRK能完整保留前列腺外包膜,減少術(shù)中出血及術(shù)后尿失禁發(fā)生率[5]。

    手術(shù)能有效改善高齡高危BPH病人臨床癥狀,但術(shù)后并發(fā)癥將影響手術(shù)效果,增加病人治療痛苦與治療開(kāi)銷。術(shù)后膀胱頸痙攣是前列腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,膀胱頸痙攣臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留等,膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱頸口痙攣。分析術(shù)后膀胱頸口痙攣危險(xiǎn)因素,是制定預(yù)防性措施,減輕病人術(shù)后負(fù)擔(dān)的有效前提。本研究中,73例改良PKRP病人中,共8例術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸痙攣,將病人年齡、BPH病史、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、前列腺體積等可能因素先后納入單因素及多因素Logistic回歸方程發(fā)現(xiàn),吸煙史及術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞是引起術(shù)后膀胱頸痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明,吸煙可通過(guò)減弱炎癥反應(yīng)強(qiáng)度,降低組織灌溉,同時(shí)損傷重塑過(guò)程,進(jìn)而影響傷口愈合,加大術(shù)后膀胱頸痙攣風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞將誘導(dǎo)引流不暢,最終造成膀胱充盈,內(nèi)壓升高,引起膀胱頸梗阻,膀胱頸痙攣。故勸解病人戒煙,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,并及時(shí)觀察導(dǎo)尿管狀態(tài),防止導(dǎo)尿管堵塞,在預(yù)防改良PKRP術(shù)后膀胱頸痙攣中具有積極意義。

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