頸動(dòng)脈重度狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)與血壓變化之間的相關(guān)性分析

代領(lǐng) 張玉海 曹軍 胡慶雷 柏明濤 丁偉

缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的70%以上，致殘、致死率高[1-2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中發(fā)生的重要原因，高血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而引起頸動(dòng)脈的狹窄，而頸動(dòng)脈狹窄會(huì)加重高血壓，形成惡性循環(huán)[3]。國(guó)外研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)為治療頸動(dòng)脈重度狹窄、預(yù)防腦卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。本研究觀察病人CEA術(shù)后血壓的變化情況及其與頸動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系，探討CEA治療頸動(dòng)脈狹窄及降低血壓的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年2月～2019年12月我院行CEA的重度頸動(dòng)脈狹窄高血壓病人60例為實(shí)驗(yàn)組，未行CEA、行保守治療的重度頸動(dòng)脈狹窄高血壓病人20例為對(duì)照組。兩組經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)存在單側(cè)頸動(dòng)脈單處重度狹窄且無(wú)其他高血壓致病因素,根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度，將實(shí)驗(yàn)組分為1組(20例，單側(cè)頸動(dòng)脈單處狹窄70%～79%)，2組(20例，單側(cè)頸動(dòng)脈單處狹窄80%～89%)，3組(20例，單側(cè)頸動(dòng)脈單處狹窄90%～99%);對(duì)照組為4組(20例，單側(cè)頸動(dòng)脈單處狹窄70%～99%)。頸動(dòng)脈狹窄程度判斷:按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)制訂的狹窄率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄程度[狹窄率(%)=(狹窄遠(yuǎn)段正常動(dòng)脈管徑-狹窄段殘留管徑)/狹窄遠(yuǎn)段正常動(dòng)脈管徑×100%]，狹窄率達(dá)70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞[5]。1組男10例,女10例,年齡60～79歲(68.85±5.86);2組男10例,女10例,年齡61～79歲，平均年齡(70.10±6.27)歲;3組男10例,女10例,年齡61～79歲，平均年齡(70.70±6.64)歲;4組男10例,女10例,年齡61～79歲，平均年齡(71.60±6.55)歲。4個(gè)組病人性別比和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)DSA證實(shí)存在單側(cè)頸動(dòng)脈單處重度狹窄,對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈及其他腦供血?jiǎng)用}無(wú)狹窄,外周動(dòng)脈無(wú)狹窄;(2)除單側(cè)頸動(dòng)脈單處重度狹窄外,無(wú)其他高血壓致病因素;(3)實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)方法為標(biāo)準(zhǔn)CEA術(shù)式,由同一名醫(yī)生主刀,術(shù)中不使用轉(zhuǎn)流、不使用補(bǔ)片縫合;(4)病人及家屬對(duì)手術(shù)方案與研究?jī)?nèi)容知情,自愿參與研究。該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除單側(cè)頸動(dòng)脈單處重度狹窄外,存在其他高血壓致病因素;腦供血?jiǎng)用}2處以上狹窄、外周動(dòng)脈狹窄;患有冠心病、糖尿病或嚴(yán)重臟器功能不全;實(shí)驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管意外,導(dǎo)致嚴(yán)重的腦卒中、昏迷和危及生命等其他情況;術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生狹窄。

二、方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人行全腦血管DSA檢查,明確責(zé)任側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)代償情況;所有病人行全身計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)檢查,除外合并外周動(dòng)脈狹窄的病人;術(shù)前完善相關(guān)檢查,明確病人身體狀況可以耐受手術(shù);依靠經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCD)監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流,術(shù)前電子計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像(CTP)判斷腦灌注,以不引起腦供血不足為準(zhǔn)。

2.手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組60例病人均由同一名麻醉醫(yī)師在氣管插管下行全身麻醉,手術(shù)由同一名外科醫(yī)生主刀,采用標(biāo)準(zhǔn)CEA術(shù)式,術(shù)中應(yīng)用TCCD持續(xù)監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流,根據(jù)術(shù)中具體情況實(shí)時(shí)調(diào)控血壓，所有病人術(shù)中均未使用轉(zhuǎn)流，均未使用補(bǔ)片縫合。

3.血壓監(jiān)測(cè)：術(shù)中依靠TCCD持續(xù)監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流,個(gè)性化控制血壓。術(shù)后控制血壓以不超過(guò)術(shù)前血流150%為上限。在每日晨起、中午、睡前固定時(shí)間點(diǎn),按標(biāo)準(zhǔn)方法用電子血壓計(jì)測(cè)量病人靜息時(shí)的上肢血壓。每次測(cè)量血壓時(shí),間隔1～2分鐘重復(fù)測(cè)量3次,取3次讀數(shù)的平均值記錄。術(shù)后1周出院,出院前培訓(xùn)病人家屬電子血壓計(jì)的正確用法，囑咐病人家屬居家采用上述方法測(cè)量病人血壓。

4.出院后隨訪：出院后囑病人在微信隨訪群內(nèi)定期上傳血壓記錄表,統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月每天晨起、中午、睡前固定時(shí)間段血壓。所有病人術(shù)后6個(gè)月常規(guī)復(fù)查頭頸部CTA和心臟彩超。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.四組病人一般臨床資料比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，四組病人間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血壓變化值比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后血壓明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.實(shí)驗(yàn)組組間不同時(shí)間點(diǎn)血壓變化值比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，術(shù)后1周,血壓下降幅度:3組>2組>1組(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。術(shù)后1個(gè)月,血壓下降幅度:3組>2組>1組(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。術(shù)后6個(gè)月,血壓下降幅度:3組>2組>1組(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。實(shí)驗(yàn)組CEA術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟彩超，左心室厚度減小,左心室射血分?jǐn)?shù)增加。

討論

研究表明,因頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦卒中占缺血性腦卒中的30%[6]。CEA通過(guò)解除病人頸動(dòng)脈的狹窄,降低病人腦供血負(fù)荷,反射性的引起機(jī)體血壓的下降[7]。機(jī)體血壓的下降,會(huì)打破高血壓→動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈狹窄→加重高血壓的惡性循環(huán),尤其對(duì)于單側(cè)頸動(dòng)脈單處重度狹窄的高血壓病人。本研究將重度頸動(dòng)脈狹窄分為Ⅰ類(lèi)(頸動(dòng)脈狹窄70%～79%)、Ⅱ類(lèi)(80%～89%)、Ⅲ類(lèi)(90%～99%)。探討CEA術(shù)后血壓的變化情況與頸動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人血壓降低值比較

表3 實(shí)驗(yàn)組病人收縮壓、舒張壓降低值比較

本研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)前血壓升高與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，狹窄程度越重，病人術(shù)前血壓越高；CEA術(shù)后病人的血壓明顯降低，血壓的下降幅度與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，狹窄程度越重，血壓下降幅度越大。其原因可能是:(1)解除了頸動(dòng)脈斑塊處的狹窄,病人狹窄側(cè)頸動(dòng)脈血流增加,機(jī)體不再需要通過(guò)升高血壓來(lái)保證遠(yuǎn)端腦組織的血供,同時(shí)機(jī)體的壓力感受器受到的刺激減少,自主血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮作用,使機(jī)體的血壓下降[8]。(2)高血壓合并重度頸動(dòng)脈狹窄的病人,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損,受損的程度與缺血的嚴(yán)重程度和頸動(dòng)脈狹窄的程度成正比[9]。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的滯后,導(dǎo)致病人的血壓無(wú)法得到及時(shí)有效的調(diào)節(jié),狹窄的程度越重,自動(dòng)調(diào)節(jié)能力恢復(fù)的越慢,血壓下降幅度越大。

本研究發(fā)現(xiàn)CEA有助于改善病人的心功能，對(duì)CEA術(shù)后病人6個(gè)月的心臟彩超隨訪顯示，病人左心室厚度減小,左心室射血分?jǐn)?shù)增加,病人心功能得到明顯的改善。

目前，關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)治療頸動(dòng)脈狹窄孰優(yōu)孰劣一直存在爭(zhēng)論[10]。研究表明，CAS對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的改善程度差,而且對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)的刺激,使機(jī)體產(chǎn)生的血壓變化不符合腦灌注的實(shí)際需求,還抑制了腎上腺素的分泌,刺激了心臟的副交感神經(jīng),導(dǎo)致外周低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及血液動(dòng)力學(xué)抑制,增加了卒中及心臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[11]。CEA則不存在上述風(fēng)險(xiǎn)。因此，CEA可以改善心功能，有效降低重度頸動(dòng)脈狹窄病人血壓，降低卒中發(fā)生率。