外周神經阻滯結合靜脈快通道麻醉運用于高齡下肢骨科手術的臨床探究

潘志勇

骨科收治的患者中高齡人群較多,由于此類患者身體機能衰減,手術耐受性較差,因此手術風險更高,而且麻醉效果將直接影響手術順利性以及術后康復效果,因此合理選擇麻醉方式和麻醉藥物具有重要臨床意義［1］。靜脈快通道麻醉、外周神經阻滯麻醉均是常用麻醉方式,有著各自不同的優(yōu)勢,但是單獨應用到高齡患者下肢骨折手術中均存在一定不足?；诖?本院將兩種麻醉方式聯合應用并展開研究,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象選取2019 年2 月～2020年3月在本院進行下肢骨科手術的高齡患者78例,采用隨機數字表法分為研究組及對照組,各39 例。研究組男21 例,女18 例；年齡72～91 歲,平均年齡(80.43±3.55)歲；體質量41～75 kg,平均體質量(52.31±7.65)kg。對照組男20 例,女19 例；年齡72～92 歲,平均年齡(80.51±3.88)歲；體質量38～74 kg,平均體質量(52.26±7.33)kg。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者進入手術室后建立靜脈通道,麻醉誘導中均給予0.12 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫胺、1～1.5 mg/kg 丙泊酚、3～4 μg/kg 芬太尼、0.02 mg/kg 咪唑安定。麻醉維持中,研究組行外周神經阻滯復合靜脈快通道麻醉,對照組單獨靜脈快通道麻醉,具體操作如下。

研究組麻醉誘導起效后置入喉罩,在超聲輔助下進行坐骨神經、股神經阻滯。①坐骨神經阻滯：患者調整為俯臥體位,選用6～13 MHz 的高頻探頭,在腘窩褶皺上方8 cm 處進行掃描,獲得清晰的橫斷面超聲影像,定位到坐骨神經后在其分叉點上端1～2 cm 處做穿刺,穿刺針順著超聲聲束縱軸向中間刺入,抵達目標神經后,注射麻醉藥物。②股神經阻滯：患者調整為平臥體位,雙腿伸直,選用6～13 MHz 的高頻探頭進行超聲掃描,放在腹股溝韌帶中間部位,探頭位置做適當調整,以便得到清晰的股神經、股靜脈、股動脈超聲影像；穿刺針和皮膚呈30°角,從探頭外側向頭側進針,超聲下觀察進針走行,抵達目標神經后,注射麻醉藥物。③麻醉藥物配置：將25 ml 0.9%氯化鈉和40 ml 0.75%羅哌卡因制成麻醉混合溶液,坐骨神經阻滯時注入35 ml,股神經阻滯時注入30 ml。④靜脈快通道麻醉：使用微量泵持續(xù)泵注0.05～0.8 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚,切口縫合時停止靜脈泵送麻醉藥物。對照組麻醉誘導起效后同樣置入喉罩,持續(xù)泵注0.25～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚。手術過程中間斷性追加順苯磺酸阿曲庫胺,切口縫合時停止丙泊酚給藥,包扎結束停止瑞芬太尼給藥。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的麻醉效果、麻醉藥物用量、麻醉蘇醒情況。①麻醉效果判定標準：手術中保持良好的肌肉松弛度,無痛感,則為優(yōu)秀；肌肉松弛度尚可,有輕微牽拉痛,麻醉藥物追加后完成手術,則為良好；肌肉松弛度不良,痛感明顯,麻醉藥物追加后仍無法繼續(xù)手術,需更換麻醉方式,則為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數×100%。②麻醉藥物包括：順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚。③麻醉蘇醒評估指標：蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 研究組患者的麻醉優(yōu)良率為97.44%(38/39),其中麻醉優(yōu)秀28 例,良好10 例,差1 例；對照組患者的麻醉優(yōu)良率為84.62%(33/39),其中麻醉優(yōu)秀20 例,良好13 例,差6 例。研究組患者的麻醉優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.924,P=0.048<0.05)。

2.2 兩組患者的麻醉藥物使用量比較 研究組患者的順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的麻醉藥物使用量比較()

表1 兩組患者的麻醉藥物使用量比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者的麻醉蘇醒情況比較 研究組患者的蘇醒時間(7.43±3.15)min 短于對照組的(18.62±3.74)min,拔管時間(8.71±3.08)min 短于對照組的(20.28±5.49)min,差異均有統(tǒng)計學意義(t=14.291、11.478,P=0.000、0.000<0.05)。

3 討論

隨著老齡化社會的到來,越來越多的高齡患者因下肢骨病需進行骨折修復手術、髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術等。老年患者受自身生理特點的影響,全身臟器代償能力、儲備功能逐漸減退,加之常合并高血壓、糖尿病等基礎性內科疾?。?］,較中、青年人群手術創(chuàng)傷帶來的負面影響更大,所以手術風險、麻醉風險更高［3］。如果麻醉方式應用不當,會嚴重影響血流動力學穩(wěn)定性,誘發(fā)循環(huán)及呼吸功能性失代償,威脅患者生命安全,降低手術效果和安全性。因此,高齡下肢骨科手術患者需要合理選用麻醉方式。

靜脈快通道麻醉是應用最為普遍的麻醉方式［4］,麻醉管理方便,短效麻醉藥物通過靜脈注射進入機體,暫時性抑制中樞神經系統(tǒng),讓患者神志、痛覺消失,并達到肌肉松弛、反射抑制、短期遺忘等效果,手術結束停止給藥能快速蘇醒［5］。但是在單獨應用時不能抑制手術創(chuàng)傷性刺激向交感神經低級中樞傳導,增加血液中兒茶酚胺濃度,使神經系統(tǒng)興奮,進而讓血流動力學紊亂,提高心肌耗氧量,增加心血管風險［6］。近些年來,外周神經阻滯麻醉技術逐漸發(fā)展,也被廣泛應用到骨科手術中,通過向外周神經干周圍注射麻醉藥物,對神經沖動傳導起到阻滯作用,達到麻醉效果。這一麻醉方式只選擇性作用到阻滯平面,能有效抑制手術區(qū)神經元興奮,減少兒茶酚胺分泌量,穩(wěn)定患者的血流動力學,降低對心肺功能的影響,而且手術禁忌證少［7］。另外,外周神經阻滯麻醉中利用超聲可直觀形象的顯示神經結構、穿刺深度及部位、麻醉藥物擴散范圍等,保證神經定位和麻醉藥物注射的精準度,進而達到最佳的麻醉藥物包繞目標神經的效果,提高神經阻滯成功率,減少對附近神經阻滯損傷［8］。盡管如此,在單獨應用時會存在作用時間短等不足,所以有學者建議與靜脈快通道麻醉聯合應用［9］。

在本次研究中,研究組患者聯合外周神經阻滯和靜脈快通道麻醉,而對照組單一進行靜脈快通道麻醉,結果顯示：研究組患者的麻醉優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患者的順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患者的蘇醒時間短于對照組,拔管時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此說明,外周神經阻滯和靜脈快通道麻醉聯合應用,在達到最佳麻醉效果的同時能減少麻醉藥物使用量,術后患者能更快蘇醒、更快拔管。究其原因,是外周神經阻滯結合靜脈快通道麻醉具有優(yōu)勢互補作用,使患者在術中保持良好的肌肉松弛度以及鎮(zhèn)痛效果,確保手術順利進行。另外,外周神經阻滯麻醉定位股神經和坐骨神經,能精準長效麻醉,所以麻醉藥物用量能得到有效控制,用藥量減少后能降低殘留量,加速清除速度,減弱殘余作用,進而降低患者循環(huán)呼吸抑制情況,讓患者更快恢復自主呼吸、更快蘇醒、更快拔管。

綜上所述,高齡下肢骨科手術中應用外周神經阻滯結合靜脈快通道麻醉能達到理想的麻醉效果,同時還有較高的麻醉安全性,值得在臨床中普及應用。