試論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀及應(yīng)用策略

孫曉麗 平邑縣仲村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著履行我國(guó)政府社會(huì)公共醫(yī)療服務(wù)的重要職能，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)也是直面醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)需求變化及醫(yī)療服務(wù)需求多元化發(fā)展的前沿陣地。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的改革和發(fā)展，在市場(chǎng)秩序不斷得到規(guī)范的同時(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)及醫(yī)療服務(wù)需求也在不斷向多元化發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須不斷提高自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和社會(huì)公共醫(yī)療服務(wù)職能履行質(zhì)量。為此，長(zhǎng)期存在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理問題被不斷暴露出來(lái)，這些問題的存在不僅嚴(yán)重制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)工作開展及業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)，同時(shí)也影響到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的整體發(fā)展質(zhì)量。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控刻不容緩。

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的積極意義

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制不僅是一種決策支撐手段，還是有效保障基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)有序開展的重要手段。財(cái)務(wù)預(yù)算既有助于促進(jìn)基層醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，也有利于全面規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，其積極意義包括如下幾點(diǎn)。其一，有助于明確發(fā)展目標(biāo)和工作職責(zé)。加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制能夠讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自己的發(fā)展目標(biāo)，并將目標(biāo)內(nèi)容層層分解到各個(gè)具體工作環(huán)節(jié)，讓各部門相關(guān)工作都能緊緊圍繞中心任務(wù)來(lái)有序執(zhí)行，避免相關(guān)環(huán)節(jié)的脫節(jié)而影響工作效率，保障內(nèi)部運(yùn)營(yíng)的整體統(tǒng)一性，同時(shí)有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和主動(dòng)服務(wù)性。其二，有助于降低基層醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制貫穿于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各業(yè)務(wù)層面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有活動(dòng)事務(wù)及決策決議實(shí)施所需的成本、資源等進(jìn)行分析和測(cè)算，對(duì)執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行預(yù)先考慮和合理規(guī)劃，如此便可以實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源的合理配置及充分利用，降低工作的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)損失。其三，加強(qiáng)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制可以有效控制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，可對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展情況、預(yù)期效益等與預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量和判斷，能夠防止成本超標(biāo)等問題。其四，有助于配合落實(shí)考評(píng)制度。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制能夠?yàn)榻?jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)、內(nèi)部控制等工作提供較大支持?；趯?duì)成本、收入、利潤(rùn)、資產(chǎn)等內(nèi)容的預(yù)計(jì)，并形成科學(xué)的參照標(biāo)準(zhǔn)，便于對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展情況、員工的工作成績(jī)等進(jìn)行衡量，是優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)的有效途徑。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，內(nèi)外部監(jiān)督力度不足

基層醫(yī)療單位承擔(dān)著基本醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)的重要職能。在面臨內(nèi)外部環(huán)境的大變化時(shí)，卻缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。資金使用缺乏預(yù)算，購(gòu)進(jìn)大型設(shè)備缺少論證。對(duì)辦公設(shè)施、醫(yī)用耗材、低值易耗品沒有計(jì)劃采購(gòu)，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。在問題出現(xiàn)后才進(jìn)行事后控制，沒有做到事前預(yù)防。在監(jiān)督方面，部分內(nèi)控制度沒有真正落實(shí)到日常工作中，使制度形同虛設(shè)；實(shí)行會(huì)計(jì)集中核算從表面上看對(duì)其收支進(jìn)行了監(jiān)管，實(shí)質(zhì)上并不能對(duì)事項(xiàng)的真實(shí)性進(jìn)行審核。會(huì)計(jì)核算中心人員只能根據(jù)其提供的原始單據(jù)來(lái)審核做賬，無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，對(duì)一些支出和資產(chǎn)的實(shí)際狀況無(wú)法監(jiān)管到位，沒有體現(xiàn)監(jiān)督指導(dǎo)作用。

（二）內(nèi)控信息化管理水平滯后于業(yè)務(wù)開展

內(nèi)控管理最重要的就是對(duì)各項(xiàng)管理數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)掌握，進(jìn)而才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理問題并防控各類風(fēng)險(xiǎn)。但就目前的情況來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制在管理信息化建設(shè)方面存在著嚴(yán)重滯后于業(yè)務(wù)開展的普遍現(xiàn)象。究其原因不僅有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)力及人才方面的客觀原因，同時(shí)更有管理意識(shí)不足上的主觀原因。信息化程度不高導(dǎo)致的內(nèi)控管理信息獲取滯后不僅直接影響到內(nèi)部控制管理的有效性，甚至還可能因?yàn)樾畔⒌臏蠖霈F(xiàn)管理對(duì)業(yè)務(wù)的制約等十分嚴(yán)重的問題。

（三）財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)工作不到位

確保財(cái)務(wù)管理工作開展有效性，必須依照健全的管理制度為指引，應(yīng)用合理的管理機(jī)制，確保技術(shù)方式的作用發(fā)揮。但是，從當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顟B(tài)的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，對(duì)于業(yè)務(wù)活動(dòng)的重視相對(duì)較高，財(cái)務(wù)方面的管理工作有所忽視。主要是由于醫(yī)院本身未能從思想意識(shí)層面關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，防范效果不好，不能建立正確的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制等相關(guān)工作要求提高到與醫(yī)院管理相適應(yīng)的高度。其次，一些醫(yī)院缺乏健全的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面的管理制度，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)及綜合素質(zhì)能力又不高，進(jìn)而也影響了醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理水平的提高。最后，不少醫(yī)院沒有科學(xué)健全的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，醫(yī)院沒有對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)影響因子給予足夠的事先評(píng)估分析，因而也沒有給予全面的防范管控，從而導(dǎo)致出現(xiàn)許多財(cái)務(wù)管理問題。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制策略

（一）完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度

首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立后，要按照國(guó)家相關(guān)要求，建立完善的財(cái)務(wù)管理制度，從制度層面對(duì)醫(yī)院今后的發(fā)展做出詳細(xì)的規(guī)劃，以制度推進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)步前進(jìn)；其次，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，財(cái)務(wù)活動(dòng)開始前進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范方案，同時(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)活動(dòng)整個(gè)過程的監(jiān)管，確保財(cái)務(wù)管理工作處于可控范圍內(nèi)，進(jìn)而有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；再者，落實(shí)責(zé)任制，細(xì)化財(cái)務(wù)管理工作中的權(quán)責(zé)利，將財(cái)務(wù)管理工作職責(zé)落實(shí)到具體部門、具體人身上，進(jìn)而提高相關(guān)責(zé)任人的工作責(zé)任心，使其主動(dòng)投入到各自的工作崗位中去，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度辦事。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理

財(cái)務(wù)管理需要為醫(yī)院正常運(yùn)行提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)，所以，注重財(cái)務(wù)活動(dòng)與醫(yī)療服務(wù)兩者間的關(guān)聯(lián)性，不能單一的對(duì)任何一項(xiàng)進(jìn)行工作內(nèi)容分析，需要結(jié)合兩者的特點(diǎn)，有效的控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能的降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)造成的損失和消極影響。對(duì)于預(yù)算管理工作所涵蓋的三項(xiàng)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，需要醫(yī)護(hù)部門和財(cái)務(wù)部門建立聯(lián)系，共同制定出合理的管理機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作效率。在編制預(yù)算時(shí)，各部門對(duì)于往年財(cái)務(wù)實(shí)際支出進(jìn)行分析，完成當(dāng)年度的財(cái)務(wù)預(yù)算規(guī)劃，不僅需要拓展財(cái)務(wù)預(yù)算涉及的業(yè)務(wù)類型范圍，同時(shí)需要縮小預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際支出的差值，制定科學(xué)且合理的預(yù)算管理目標(biāo)。其次在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，一方面業(yè)務(wù)部門要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算的要求，另一方面財(cái)務(wù)部門要加大動(dòng)態(tài)的跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正完善。最后在預(yù)算執(zhí)行狀況的考評(píng)過程中，醫(yī)院要建立科學(xué)透明的考評(píng)指標(biāo)，并結(jié)合各部門各崗位的切身利益實(shí)施考評(píng)，進(jìn)而增加各部門各崗位的責(zé)任性與自覺性，在實(shí)際工作中不折不扣地做好預(yù)算管理工作。

（三）內(nèi)控環(huán)境重塑

內(nèi)部控制環(huán)境包括了內(nèi)控意識(shí)、管理組織結(jié)構(gòu)以及人員與內(nèi)部文化多方面內(nèi)容。內(nèi)控意識(shí)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及內(nèi)控工作定位，應(yīng)從固有的財(cái)務(wù)內(nèi)控?cái)U(kuò)大到更廣泛的內(nèi)部管理及業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控層面，內(nèi)控管理組織結(jié)構(gòu)應(yīng)做到更規(guī)范與更嚴(yán)謹(jǐn)，尤其應(yīng)杜絕“一把手”與“一言堂”現(xiàn)象，通過組建專門的內(nèi)部控制管理工作組提高內(nèi)部控制管理的獨(dú)立性與專業(yè)化。應(yīng)由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人牽頭，將包括財(cái)務(wù)管理部門及其他管理部門與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作部門在內(nèi)的部門負(fù)責(zé)人納入內(nèi)部控制管理領(lǐng)導(dǎo)班子，同時(shí)邀請(qǐng)內(nèi)部控制專門機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員參與內(nèi)控工作，保證內(nèi)部控制制度與細(xì)則制定的科學(xué)性及規(guī)范性。在內(nèi)部文化建設(shè)方面應(yīng)積極圍繞提高內(nèi)部控制管理質(zhì)量、提高內(nèi)部控制制度執(zhí)行質(zhì)量開展更具針對(duì)性的內(nèi)部文化建設(shè)，提高各部門工作人員及醫(yī)務(wù)人員內(nèi)控意識(shí)與執(zhí)行能力。

（四）提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督

提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力，應(yīng)從崗位設(shè)置著手評(píng)估在業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中存在的特定風(fēng)險(xiǎn)，尋找有可能導(dǎo)致單位經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立一套完整的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，并建立經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，確保每一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的制度與執(zhí)行都能找到具體的責(zé)任主體。除了應(yīng)自覺接受外部機(jī)構(gòu)如審計(jì)局、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督外，還應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督，制定科學(xué)、合理、可行的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制、約束機(jī)制，問責(zé)機(jī)制。從根本上保證實(shí)現(xiàn)單位內(nèi)部控制和外部控制相結(jié)合的全面控制，充分發(fā)揮它們的相互促進(jìn)作用。形成監(jiān)管合力的局面，優(yōu)化監(jiān)督效果，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

（五）健全完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，有效防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

伴隨著信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前很多醫(yī)院都實(shí)行的是多種支付模式，除了傳統(tǒng)的現(xiàn)金、刷卡外，新增了微信、支付寶等方式，而在多種支付模式下給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)最大的挑戰(zhàn)便是支付系統(tǒng)如何保證支付結(jié)束的安全性、流暢性以及便利性。因此醫(yī)院必須高度重視自身信息系統(tǒng)的建設(shè)，因?yàn)橹挥袚碛型晟频男畔⑾到y(tǒng)，才能有效地避免財(cái)務(wù)收支過程中各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，具體而言，可以從以下方面著手：第一，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在以往財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行修改和完善，以便更好地滿足多種支付模式的需求。為了規(guī)避不同的支付方式給醫(yī)院財(cái)務(wù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院還需要深入分析不同支付方式自身的特點(diǎn)以及相應(yīng)的操作流程對(duì)財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行重新設(shè)計(jì)與完善，在提升醫(yī)院支付結(jié)算效率的基礎(chǔ)上確保其他財(cái)務(wù)管理工作有序推進(jìn)，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。另外，醫(yī)院在信息系統(tǒng)內(nèi)還應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的內(nèi)容，通過對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行控制，從而降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽狀態(tài)。第二，積極加強(qiáng)同第三方支付公司的溝通與系統(tǒng)對(duì)接。在當(dāng)前多種支付模式下，醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)更多，要想確保醫(yī)院結(jié)算資金的安全，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)積極同第三方支付公司（如：支付寶、微信）進(jìn)行溝通和對(duì)接，聽取他們的意見和建議對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)支付結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行完善，以便更好地與第三方公司對(duì)接，減少中間環(huán)節(jié)，在確保資金安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)效益的最大化。

（六）成本核算費(fèi)用的匯總

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行全成本核算管理工作，還應(yīng)當(dāng)將各核算單位全成本核算的費(fèi)用進(jìn)行匯總，從而對(duì)實(shí)際成本費(fèi)用支出有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。在具體成本分類方面，可分為各核算單位的固定成本、實(shí)際勞務(wù)成本、辦公運(yùn)營(yíng)成本以及科室宏觀成本。核算單元的固定成本一般是指固定資產(chǎn)所產(chǎn)生的成本，醫(yī)院要對(duì)各核算單元的資產(chǎn)進(jìn)行核查，摸清各核算單元資產(chǎn)狀況，以便分?jǐn)偣潭ㄙY產(chǎn)成本；實(shí)際勞務(wù)成本則是依照自身各核算單元的管理狀況，確認(rèn)當(dāng)前工作人員的崗位設(shè)置，從而準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)實(shí)際勞務(wù)成本，如人員的工資福利費(fèi)用、職工差旅費(fèi)以及科研費(fèi)用；辦公運(yùn)營(yíng)成本是指水電、物業(yè)管理費(fèi)、衛(wèi)生耗材、辦公用品等成本；宏觀成本是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在控制和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)所需的成本。在全成本核算工作開展的過程中，需要著重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理所產(chǎn)生的支出費(fèi)用進(jìn)行精確核算，比如衛(wèi)生材料費(fèi)、管理人員費(fèi)用以及固定資產(chǎn)消耗費(fèi)用等。通過將最小核算單元的以上支出費(fèi)用的匯總，從而得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算費(fèi)用，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找到合理的收支平衡線。成本費(fèi)用可分為直接成本與間接成本，直接成本是指醫(yī)院在開展醫(yī)療檢查、治療等業(yè)務(wù)活動(dòng)中所產(chǎn)生的可直接計(jì)入核算單位的成本費(fèi)用；而間接成本是指開展業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的除直接成本之外的費(fèi)用，這一部分的成本費(fèi)用是面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體，比如房屋場(chǎng)地、公共管理服務(wù)等方面所產(chǎn)生的費(fèi)用，這部分需按照合理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范單位業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提升單位內(nèi)部治理水平，建立制衡有效的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系。要提高管理者的內(nèi)控意識(shí)，保證財(cái)務(wù)內(nèi)控能夠充分有效的實(shí)施，通過宣傳教育和培訓(xùn)等方式讓所有工作人員樹立內(nèi)部控制的理念，積極參與內(nèi)部控制的具體實(shí)施。并且加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督，充分發(fā)揮監(jiān)督機(jī)制的功能，以保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。