抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置在門(mén)診處方前置審核中的應(yīng)用分析

施淑娟

作者單位： 365000 福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科

抗菌藥物是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物，具有品種多樣、劑型多樣、用途多樣等特征[1]。這在一定程度上對(duì)抗菌藥物合理使用與安全管理提出了更高要求。多數(shù)臨床實(shí)踐研究表示，抗菌藥物不合理使用可能造成耐藥性、菌群失調(diào)，加重患者病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者危及患者生命安全[2]。因此，在當(dāng)前高度重視合理用藥、安全用藥的背景下，如何提高抗菌藥物使用的品種、療程、劑量、途徑、對(duì)象的適宜性等已成為門(mén)診處方審核關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[3]。研究指出，合理應(yīng)用門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物實(shí)施自動(dòng)化、精細(xì)化管控，能夠提升抗菌藥物用藥合理性、安全性與可靠性。而抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置則是典型代表，能夠從用法用量、使用群體、用藥途徑等方面出發(fā)，提高抗菌藥物用藥安全水平。基于此，我院在門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)構(gòu)建過(guò)程中，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用情況，構(gòu)建可自主維護(hù)的臨床合理用藥處方審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置，節(jié)約抗菌藥物資源的同時(shí)，提升抗菌藥物合理使用水平?，F(xiàn)將門(mén)診處方前置審核中抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 抽取2019年1-12月福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診開(kāi)具的處方1 000張。其中2019年1-5月(抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置前)的處方500張，2019年6-12月(抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置后)的處方500張。處方納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)容清晰處方；(2)門(mén)診藥房取藥處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診科患者門(mén)診藥房取藥處方；(2)非抗菌藥物處方。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)：醫(yī)院在全面開(kāi)展信息化建設(shè)時(shí)，依托先進(jìn)科學(xué)技術(shù)構(gòu)建門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)[4]。并將其與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)門(mén)診處方事后審核向事前審核的有效轉(zhuǎn)變，提升處方審核綜合管控質(zhì)量與效率，保證臨床用藥安全與合理。

1.2.2 成立抗菌藥物處方前置審核小組：在抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置過(guò)程中，為保證用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置在門(mén)診處方前置審核中應(yīng)用的科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性、合理性、有效性，需成立抗菌藥物處方前置審核小組，在小組成員共同參與下，完善用藥規(guī)則知識(shí)庫(kù)。小組成員選擇方面：(1)審方藥師具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)(工作年限≥3年)及較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與能力(我院目前要求本科及以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱(chēng))；(2)臨床藥師給予技術(shù)指導(dǎo)和規(guī)則的設(shè)置修改；(3)除藥師外，鼓勵(lì)臨床科室醫(yī)師積極參與。用藥規(guī)則設(shè)置方面：(1)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)抗菌藥物名稱(chēng)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、使用方法、藥物間相互作用、特殊人群等進(jìn)行規(guī)則設(shè)置，不合理處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。(2)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通過(guò)與臨床科室醫(yī)師進(jìn)行溝通與交流，找到現(xiàn)有抗菌藥物用藥規(guī)則庫(kù)存在的不足。并遵循共識(shí)原則，針對(duì)抗菌藥物進(jìn)行合理用藥規(guī)則確定，包括“適應(yīng)證”用藥規(guī)則、“特殊人群”用藥規(guī)則、“用法用量”用藥規(guī)則、“給藥用途”用藥規(guī)則等[5]。(3)經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)前置審核系統(tǒng)原有規(guī)則進(jìn)行修改與完善，形成可自行維護(hù)的合理用藥規(guī)則庫(kù)。(4)結(jié)合不合格處方問(wèn)題類(lèi)型及嚴(yán)重程度，設(shè)置干預(yù)等級(jí)，由審方藥師進(jìn)行抗菌藥物不合理處方針對(duì)性干預(yù)。

1.2.3 適應(yīng)證用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置：抗菌藥物種類(lèi)繁多，同一疾病可應(yīng)用一種抗菌藥物治療，也可運(yùn)用多種抗菌藥物治療；同一種抗菌藥物治療不同疾病時(shí)，其用法與用量也不同。例如，阿莫西林可用于治療溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等引發(fā)的中耳炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、肺炎、皮膚軟組織感染、泌尿生殖道感染、急性單純性淋病、傷寒等多種疾病；阿莫西林也可與蘭索拉唑、克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用，治療十二指腸幽門(mén)螺桿菌引發(fā)的胃腸道疾病[6]。因此，在對(duì)阿莫西林用藥規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置時(shí)，針對(duì)其適應(yīng)證，根據(jù)醫(yī)院疾病編碼ICD10，可在藥品“前提條件”——“白名單”診斷項(xiàng)目下，設(shè)置相應(yīng)診斷名稱(chēng)，如“急性扁桃體炎，未特指”“肺炎，未特指”等；可在“聯(lián)合用藥”中輸入“蘭索拉唑”“克拉霉素”等可聯(lián)合應(yīng)用的藥品名稱(chēng)。

1.2.4 特殊人群用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置：在臨床治療中，關(guān)于妊娠期與哺乳期婦女、老年人、嬰幼兒、肝腎功能障礙等特殊人群，多數(shù)抗菌藥物存在禁忌[7]。例如，喹諾酮類(lèi)藥物18歲以下青少年、孕婦、哺乳期婦女禁用；阿莫西林在青霉素過(guò)敏患者中禁用等。按照常規(guī)給藥方案對(duì)該類(lèi)人群進(jìn)行藥物治療，容易影響抗菌藥物藥效發(fā)揮，并引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、哮喘、貧血、失眠等不良反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害患者機(jī)體功能。這就需要臨床醫(yī)師以藥品使用說(shuō)明為依據(jù)，根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合生理學(xué)特征，合理用藥，以提高抗菌藥物使用安全性、可靠性。因此，在用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置過(guò)程中，可在“基本信息”中輸入相關(guān)信息；在“前提條件”設(shè)置藥品使用最大年齡與最小年齡值；在“特殊人群”中設(shè)置攔截等級(jí)(包括慎用、禁忌、攔截、未啟用等)；處方審核時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)“慎用”(黃色標(biāo)識(shí))、“禁忌”(紅色標(biāo)識(shí))等提示信息時(shí)，由醫(yī)師進(jìn)行二次確認(rèn)，由審方藥師進(jìn)行審核，“未啟用”系統(tǒng)判定為不合理處方，不給予審核。

1.2.5 用法用量用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置：個(gè)性化治療是提升臨床治療效果的重要手段，在個(gè)性化治療中，同種疾病不同患者抗菌藥物用量用法不可避免存在較大差異。這在一定程度上提高了處方審核難度。就抗菌藥物而言，多數(shù)藥物持續(xù)用藥時(shí)間不可超過(guò)7 d，部分抗菌藥物可根據(jù)疾病治療需求，適當(dāng)延長(zhǎng)。如利用克拉霉素治療鼻竇炎或多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，可持續(xù)用藥7～14 d。因此，在用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置時(shí)，可在“前提條件”——“白名單”中，輸入相應(yīng)診斷、科室信息；在審核項(xiàng)目中，輸入抗菌藥物單次劑量最小值、單次劑量最大值、每天給藥頻次等內(nèi)容，并設(shè)置干預(yù)等級(jí)，用以保證抗菌藥物用法用量的合理性。

1.2.6 給藥途徑用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置：目前，抗菌藥物給藥方式呈現(xiàn)出多樣化發(fā)展態(tài)勢(shì)，給藥途徑不同，所具有治療目的、臨床效果也不同。在抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置前，多根據(jù)常規(guī)說(shuō)明書(shū)給藥，精細(xì)化設(shè)置后，抗菌藥物給藥途徑更具針對(duì)性。例如，妥布霉素注射液眼科用于內(nèi)眼手術(shù)眼內(nèi)灌洗，屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需要超說(shuō)明書(shū)用藥備案通過(guò)后，設(shè)置眼科給藥途徑，設(shè)置用藥規(guī)則。

1.3 觀察指標(biāo) 按照《門(mén)診處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定與要求，對(duì)抗菌藥物處方用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與判定[8]，比較抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置前后門(mén)診處方合格率、不合格處方問(wèn)題類(lèi)型及分布情況。合格率=合理處方數(shù)量÷處方總量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分率(%)表示，設(shè)置前后比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 設(shè)置前后門(mén)診處方合格情況 抗菌藥物處方合格率由設(shè)置前的78.00%提升至設(shè)置后的91.60%(χ2=35.874，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 精細(xì)化設(shè)置前后處方合格率比較

2.2 不合格處方分布情況 抗菌藥物不合格處方主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、品種選擇不適宜、抗菌藥物聯(lián)用不適宜、給藥途徑不適宜、給藥頻次不適宜、給藥劑量不適宜，具體表現(xiàn)為診斷與患者感染不明確、診斷名稱(chēng)籠統(tǒng)、使用指征不明確；抗菌藥物未完全覆蓋致病菌，未根據(jù)患者感染程度合理選擇抗菌藥物；抗菌藥物聯(lián)用指征不明確、聯(lián)用品種選擇不適宜；劑量超限、劑量不足；注射劑錯(cuò)開(kāi)成口服藥等。設(shè)置后適應(yīng)證、品種選擇、抗菌藥物聯(lián)用、給藥途徑、給藥頻次、給藥劑量不適宜等不合理處方問(wèn)題發(fā)生率均低于設(shè)置前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物不合格處方分布情況 [張(%)]

3 討 論

抗菌藥物是針對(duì)細(xì)菌、真菌等感染，通過(guò)化學(xué)合成或全合成法制備的一種具有殺菌、抑菌功效的藥物。自抗菌藥物研究與應(yīng)用以來(lái)，關(guān)于嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病預(yù)防與治療取得顯著成績(jī)，因各種嚴(yán)重細(xì)菌感染導(dǎo)致患者病死率不斷下降，疾病治療有效性大幅度提升。然而隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物非理性用藥問(wèn)題日漸凸顯，導(dǎo)致抗菌藥物耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物使用頻率不斷提升。既往研究顯示，最初青霉素G可有效治療淋球菌感染所致淋病，現(xiàn)今超過(guò)60%淋球菌對(duì)青霉素G產(chǎn)生耐藥性；最初喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可有效治療大腸桿菌、幽門(mén)螺桿菌感染所致疾病，現(xiàn)今70%～90%大腸桿菌、幽門(mén)螺桿菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性；因慶大霉素、四環(huán)素等抗菌藥物長(zhǎng)期使用引發(fā)的不良事件逐漸增加，甚至成為許多患者死亡的關(guān)鍵因素；多數(shù)醫(yī)院抗生素使用頻率達(dá)到60%～90%，因細(xì)菌、病毒、真菌等感染導(dǎo)致的疾病治療中，60%以上處方中含有抗菌藥物[9]?？梢?jiàn)，抗菌藥物濫用已成為影響公共衛(wèi)生安全的重點(diǎn)問(wèn)題。

抗菌藥物濫用主要表現(xiàn)在以下方面：(1)適應(yīng)證不適宜，如在無(wú)明確指征情況下使用抗菌藥物；用治療細(xì)菌感染疾病的抗菌藥物治療病毒感染疾病等。(2)品種選擇不適宜，如用對(duì)革蘭陰性菌活性具有較強(qiáng)一致性的抗菌藥物抑制其他菌活性；棄對(duì)致病菌有效的窄譜抗生素選受大眾青睞的廣譜抗菌藥物；未根據(jù)患者感染程度合理選擇抗菌藥物等。(3)抗菌藥物聯(lián)用不適宜，如非協(xié)同或疊加抗菌作用藥物聯(lián)用；用兩種及以上抗菌藥物治療單一藥物可控疾病等。(4)用法用量不適宜，如超劑量用藥、長(zhǎng)期用藥、易過(guò)敏藥物局部用藥等?？咕幬锏臑E用在一定程度上降低了門(mén)診處方合格率。

在當(dāng)前高度重視藥品資源節(jié)約、提倡合理用藥、安全用藥的背景下，加強(qiáng)抗菌藥物處方審核，成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，在構(gòu)建門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)時(shí)，針對(duì)抗菌藥物設(shè)置精細(xì)化用藥規(guī)則，可提升抗菌藥物處方合格率，減少抗菌藥物適應(yīng)證問(wèn)題、品種選擇問(wèn)題、藥物聯(lián)用問(wèn)題、給藥途徑問(wèn)題、給藥頻次問(wèn)題、給藥劑量問(wèn)題等發(fā)生率，促進(jìn)抗菌藥物處方審核質(zhì)量與效率提升，為抗菌藥物安全使用提供保障[10]。究其原因：門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)的主要功能是處方用藥安全與合格情況審查，目的是降低處方不合格率，提升醫(yī)院用藥安全水平。而在門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)中進(jìn)行抗菌藥物用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置，包括適應(yīng)證用藥規(guī)則、特殊人群用藥規(guī)則、用法用量規(guī)則、給藥途徑規(guī)則等，能從根本上解決抗菌藥物處方不合理問(wèn)題。本研究基于規(guī)則精細(xì)化設(shè)置，一旦醫(yī)師所開(kāi)具處方中的抗菌藥物違背已設(shè)定規(guī)則，門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)將直接向醫(yī)師發(fā)送提示信息，如處方存在嚴(yán)重問(wèn)題將直接攔截，不生成有效處方。具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理與安全應(yīng)用的重視程度；(2)對(duì)醫(yī)師不合理用藥行為進(jìn)行約束與管控，便于醫(yī)師安全、合理用藥習(xí)慣養(yǎng)成；(3)提高門(mén)診前置處方審核自動(dòng)化水平，降低處方審核藥師工作量，提升處方審核質(zhì)量與效率；(4)提升處方合格率，減少抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，確?；颊甙踩盟?。

綜上所述，抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置在門(mén)診處方前置審核中的應(yīng)用效果顯著。對(duì)抗菌藥物處方合格率提升存在積極影響，可有效攔截問(wèn)題處方，保證抗菌藥物用藥科學(xué)、合理與安全?？咕幬锓N類(lèi)眾多，其規(guī)則精細(xì)化設(shè)置程序相對(duì)復(fù)雜，加之醫(yī)院各系統(tǒng)信息共享能力有限，尚無(wú)法根據(jù)患者疾病實(shí)際情況進(jìn)行藥物精準(zhǔn)判斷。因此，在未來(lái)發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步完善抗菌藥物審核監(jiān)督與管理機(jī)制，善于利用用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置，提升臨床用藥安全水平，降低抗菌藥物耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率。