泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果

趙曉龍，趙星海，吳湛彬

作者單位： 511400 廣州市番禺中心醫(yī)院消化內(nèi)科

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指急性胃黏膜病變、上消化道潰瘍、惡性腫瘤等非門脈高壓因素引起的屈氏韌帶以上部位(即食管、胃、十二指腸、上段空腸)的出血，是一種臨床上急危重癥之一，如果不及時(shí)干預(yù)止血治療，會(huì)對(duì)患者生命造成威脅[1-2]。臨床上，常采用蛋白酶抑制劑奧曲肽以降低內(nèi)臟血流、抑酸、止血。然而，單用奧曲肽仍有血痂被消化而出現(xiàn)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，本研究擬在奧曲肽止血的同時(shí)，聯(lián)合泮托拉唑以進(jìn)一步降低胃蛋白酶活性，以加強(qiáng)止血功效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年12月廣州市番禺中心醫(yī)院收治的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組34例。聯(lián)合組男20例，女14例，年齡40～83(44.39±7.02)歲；對(duì)照組男21例，女13例，年齡42～79(41.96±8.01)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均符合急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[草案]中的Rockall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)對(duì)本研究涉及用藥無禁忌證且無過敏反應(yīng)；(3)治療期間出現(xiàn)血紅蛋白下降明顯，或嚴(yán)重病情變化導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)時(shí)，退出本研究。

1.3 治療方法 2組患者確診后立即采取常規(guī)急性上消化道出血對(duì)癥治療，包括胃鏡檢查診斷時(shí)必要的內(nèi)鏡止血、止血藥物、預(yù)防感染、擴(kuò)容、禁飲禁食及吸氧等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組先采用奧曲肽注射液(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20061309)0.1 mg靜脈推注，隨后以奧曲肽注射液0.3 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，每天2次，7 d為1個(gè)療程。聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用泮托拉唑注射液(廣東星昊藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20158008)40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，每天2次，7 d為1個(gè)療程。2組治療期間均動(dòng)態(tài)復(fù)查血紅蛋白，當(dāng)血紅蛋白<70 g/L時(shí)，立即予輸注懸浮紅細(xì)胞治療，并退出本研究。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組的臨床療效、出血量、出血時(shí)間、治療前后血紅蛋白水平及不良反應(yīng)。止血標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：患者脈搏、血壓平穩(wěn)，嘔血、黑便等消化道出血癥狀消失，留置胃管引流液未見血液液體，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白未發(fā)生進(jìn)行性下降等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估臨床療效。顯效：患者從入院治療到達(dá)止血標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間在24 h內(nèi)；有效：患者從入院治療到達(dá)止血標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間48～72 h；無效：患者入院治療超過72 h仍然未達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合組患者治療總有效率為88.24%，高于對(duì)照組的61.76%(χ2=6.353，P=0.012)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 出血量及出血時(shí)間比較 聯(lián)合組患者的出血量少于對(duì)照組，出血時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組患者出血量及出血時(shí)間比較

2.3 治療前后血紅蛋白水平比較 治療前，2組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血紅蛋白水平均高于治療前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血紅蛋白水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較 治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指十二指腸屈氏韌帶以上的消化道(包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口)部位由于潰瘍、糜爛、腫瘤、胃黏膜病變等非靜脈曲張因素導(dǎo)致的急性大量出血，以嘔血和黑便為主要臨床表現(xiàn)，可伴隨或不伴隨心悸、頭暈、面色蒼白、血壓下降及休克等周圍循環(huán)障礙的表現(xiàn)。急性非靜脈曲張性上消化道出血具有發(fā)病急、起病兇險(xiǎn)的特征，若未及時(shí)處理，出血量大有導(dǎo)致失血性休克甚至死亡的可能。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，急性非靜脈曲張性消化道出血的年發(fā)病率為(20～60)/10萬人，發(fā)病后二次出血的發(fā)生率可高達(dá)13.9%，病死率達(dá)5%～10%，是消化科臨床較常見的急性病之一，對(duì)健康危害較大[5，7-8]。因此，對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者，如何在最短時(shí)間內(nèi)正確、快速、規(guī)范的診斷，并保護(hù)胃黏膜、使用止血藥物控制出血，是提高患者搶救成功率、延長患者生命的關(guān)鍵[9]。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的推廣，內(nèi)鏡下止血成為治療的常用手段。然而，由于內(nèi)鏡下治療屬有創(chuàng)性操作，部分出血量大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、合并癥多的患者無法耐受內(nèi)鏡治療，因此，藥物保守治療為這部分非靜脈曲張性上消化道出血患者治療的主要方法。

奧曲肽是一種人工合成的八肽生長抑素，與天然內(nèi)源性的生長抑素具有類似的降低胃酸、胃蛋白酶等物質(zhì)分泌的功能，可通過抑制胃腸蠕動(dòng)和促進(jìn)血小板凝集，生成血痂，達(dá)到凝結(jié)止血的目的，但藥效持久，半衰期為天然生長抑素的30倍左右[10-11]，近年來逐漸用于消化道出血的治療。然而，摒棄傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑，單用奧曲肽雖然可達(dá)到暫時(shí)止血的目的，但由于胃酸分泌、胃液蠕動(dòng)，始終存在血痂脫落、再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究在奧曲肽止血的基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑——泮托拉唑。泮托拉唑?qū)儋|(zhì)子泵抑制劑中的苯并咪唑替代品，由于其pKa值為4，呈弱堿性，在胃腔內(nèi)可快速被吸收并積聚在壁細(xì)胞的泌酸小管中，并在酸性條件下轉(zhuǎn)化為活性亞磺酰胺，與H+-K+-ATP酶半胱氨酸的SH基團(tuán)共價(jià)鍵結(jié)合而失活，滅活后，使胃酸分泌功能受到抑制，從而起到延緩胃酸分泌的作用。

長期以來，胃酸分泌的作用和急性非靜脈曲張性消化道出血的發(fā)病機(jī)制一直留存爭議。然而，在胃黏膜存在病變的情況下，胃黏膜中H+離子總量增加，使pH值明顯降低，并且H+上升的水平與病變程度呈正性相關(guān)，因此，在消化道出血的情況下，質(zhì)子泵抑制劑可有效延緩胃酸的分泌，降低胃黏膜的進(jìn)一步破壞，預(yù)防和降低二次出血的發(fā)生。然而，亦有研究證明，泮托拉唑等苯并咪唑替代品存在部分不良反應(yīng)，長期大劑量使用也會(huì)危及患者生命，值得重視和警惕。且對(duì)質(zhì)子泵抑制劑不耐受的患者、孕婦和未成年人、肝腎功能不全及骨折和貧血等并發(fā)癥患者等特殊人群，應(yīng)慎用泮托拉唑類藥物。因此，在泮托拉唑的使用上，聯(lián)合用藥比單一用藥具有更高的安全性[12-15]。而泮托拉唑與奧曲聯(lián)合用可最大限度減輕胃酸對(duì)血凝塊的侵蝕度，在加快止血的同時(shí)，可有效延緩胃酸分泌，降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者治療總有效率高于對(duì)照組，且達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，聯(lián)合組患者的出血量少于對(duì)照組，出血時(shí)間短于對(duì)照組，2組患者均未見明顯不良反應(yīng)，證明奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道出血具有更好的止血效果。劉思德等[16]將中重度急性非靜脈曲張性上消化道出血患者50例分為觀察組和對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑的觀察組止血治療的總有效率為91.7%高于常規(guī)治療的對(duì)照組的53.8%，且所有患者均無明顯的不良反應(yīng)。孫淑文[17]選取院內(nèi)住院治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者104例作為研究對(duì)象，對(duì)照組使用單純奧曲肽靜脈推注，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合泮托拉唑治療，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥的觀察組治療總有效率為94.23%，遠(yuǎn)高于單純奧曲肽治療的對(duì)照組的75.00%，且觀察組失血量、出血時(shí)間、治療后的血紅蛋白水平及胃管引流液的pH值變化均優(yōu)于對(duì)照組。與本研究結(jié)果基本一致，充分證明泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽在急性肺靜脈曲張性消化道出血的治療價(jià)值及安全性。

綜上所述，泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果顯著，可更有效減少患者出血量，縮短出血時(shí)間，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究的樣本量相對(duì)有限，難免會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)果的局限性，因此，希望在今后的工作中，可以有更多的符合診斷病例納入研究，以擴(kuò)充樣本量，從而驗(yàn)證本研究結(jié)論。