小劑量葉酸輔助治療伴高同型半胱氨酸血癥腦梗死的臨床效果

譚穎

作者單位： 414000 湖南省岳陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

腦梗死是導(dǎo)致中老年人死亡的主要疾病之一[1]。早期主要是因腦部堵塞或狹窄，引起局部血液供應(yīng)障礙，促使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧、壞死，進(jìn)而誘發(fā)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，隨著研究深入，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是繼高脂血癥、糖尿病、高血壓后一個獨(dú)立危險因素，在腦梗死發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，且涉及血管平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)過氧化及內(nèi)皮細(xì)胞受損等多種機(jī)制，一旦合并可增加病死率，為及時控制病情惡化，還需合理選擇一項藥物治療[2]。在多項研究中，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)葉酸治療對降低同型半胱氨酸(Hcy)水平具有顯著作用，其是一種水溶性維生素，包含L-谷氨酸、氨基苯甲酸，降低認(rèn)知功能損害，降低血漿Hcy水平[3]。本研究觀察小劑量葉酸輔助治療伴高Hcy血癥腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月12日-2019年6月20日湖南省岳陽市中心醫(yī)院收治的伴高Hcy血癥腦梗死患者155例，選擇單雙號隨機(jī)分為觀察組77例和對照組78例。觀察組男42例，女35例；年齡(62.53±4.74)歲；病程(15.58±3.62)個月。對照組男44例，女34例；年齡(62.82±4.56)歲；病程(15.96±3.75)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)磁共振成像、顱腦CT檢查確診為腦梗死病灶；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥15分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分21～24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因?qū)е碌难苄园V呆患者；(2)合并嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、血液性疾病及肝腎功能異常患者；(3)語言功能障礙、視聽覺功能障礙患者；(4)長期服用抗精神病藥物患者。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行常規(guī)治療：未滿足溶栓條件(梗死發(fā)病4.5～24 h)患者給予甘露醇、抗血小板藥物及低分子肝素鈉治療；滿足溶栓條件者(梗死發(fā)病4.5 h)患者給予靜脈介入溶栓治療，選擇阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，注冊證號S20160055，規(guī)格：50 mg)50 mg靜脈滴注，每天1次。對照組采用依達(dá)拉奉注射液(吉林省博大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070051，規(guī)格：10 ml ∶15 mg)15 mg靜脈滴注，每天2次。觀察組采用葉酸(北京斯利安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10970079，規(guī)格：0.4 mg)0.4 mg口服，每天1次。2組均連續(xù)治療3個月，可根據(jù)恢復(fù)情況，適當(dāng)延長使用時間。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療前后Hcy水平；比較2組治療前后MoCA評分、神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試量表(NCSE)評分及NIHSS評分；比較2組治療前后動脈斑塊形成情況，包括內(nèi)膜斑塊面積(IPA)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及易損斑塊檢出率；比較2組治療前后血肌酐(SCr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；比較2組治療前后內(nèi)皮細(xì)胞活性因子水平，包括血清內(nèi)皮素(ET)及一氧化氮(NO)。

1.4.1 Hcy水平：抽取肘靜脈血2 ml，60 min內(nèi)分離血漿，放于冰箱(-20 ℃)待檢，使用全自動免疫分析儀為美國公司提供的AXSYM型號，采用熒光偏振免疫分析法檢測。

1.4.2 MoCA評分：最高分30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好[4]。

1.4.3 NCSE評分：包括計算力、執(zhí)行功能、抽象思維、記憶及語言等評估內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好[5]。

1.4.4 NIHSS評分[6]：最高分42分，評估內(nèi)容包括構(gòu)音障礙、語言、感覺、肢體共濟(jì)失調(diào)、上下肢運(yùn)動、面癱、視野、凝視及意識等，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4.5 SCr、ALT、HDL-C、LDL-C檢測方法：抽取受檢者肘靜脈血5 ml，血清分離，轉(zhuǎn)速為1 500 r/min維持15 min，使用全自動生化分析儀(由美國雅培公司提供的AXSYM型號)檢測，SCr、ALT、HDL-C、LDL-C使用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測ET、NO使用放射免疫分析法。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后Hcy水平比較 治療前，2組患者的Hcy水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的Hcy水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后Hcy水平比較

2.2 治療前后MoCA評分、NCSE評分及NIHSS評分比較 治療前，2組患者的MoCA評分、NCSE評分及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的MoCA評分、NCSE評分均高于治療前，NIHSS評分低于治療前，觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后MoCA評分、NCSE評分及NIHSS評分比較分)

2.3 治療前后動脈斑塊形成情況比較 治療前，2組患者的IPA、IMT、易損斑塊檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的IPA、IMT優(yōu)于治療前，易損斑塊檢出率低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后動脈斑塊形成情況比較

2.4 治療前后SCr、ALT、HDL-C、LDL-C水平比較 治療前，2組患者的SCr、ALT、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的SCr、ALT、HDL-C水平均高于治療前，LDL-C低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后SCr、ALT、HDL-C及LDL-C水平比較

2.5 治療前后內(nèi)皮細(xì)胞活性因子水平比較 治療前，2組ET、NO水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的ET水平低于治療前，NO水平高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后內(nèi)皮細(xì)胞活性因子水平比較

3 討 論

腦梗死近年來已成為我國致死、致殘的主要因素，屬臨床常見的急性病變[7]。隨著相關(guān)研究深入，可發(fā)現(xiàn)高Hcy水平是誘發(fā)腦血管疾病的主要危險因素，作用機(jī)制包括以下幾個方面：(1)激活體內(nèi)炎性反應(yīng)機(jī)制，增加氧自由基，促使低密度脂質(zhì)蛋白氧化，抑制高密度脂蛋白合成，直接或間接損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致大量脂質(zhì)沉積；(2)硫基可導(dǎo)致氧化，間接促進(jìn)過氧化氫形成，促使內(nèi)皮細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生，增加血管內(nèi)皮厚度，出現(xiàn)血管閉塞；(3)參與蛋白質(zhì)合成，激活單核細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加白細(xì)胞滲入，同時可改變血小板和抗凝血成分，進(jìn)而破壞機(jī)體纖溶平衡，出現(xiàn)血栓，增加腦卒中風(fēng)險，促進(jìn)斑塊形成[8]。一旦腦梗死患者合并高Hcy血癥，便可增加致殘率和致死率，為及時挽救疾病，還需注重藥物治療。

葉酸常存在于谷物、豆類、綠葉蔬菜、西紅柿、柑橘類水果中，屬B族維生素，是一種水溶性維生素，又名喋酰谷氨酸，吸收后可存在于骨髓、肝、腸壁等組織內(nèi)，具有毒性小、安全性高、療效顯著等優(yōu)勢。此外葉酸不僅是參與蛋氨酸循環(huán)的重要輔酶，也是參與Hcy代謝的必需輔助因子，加快Hcy代謝，防止Hcy代謝在體內(nèi)積蓄，降低Hcy水平，進(jìn)一步減輕認(rèn)知功能受損[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，2組患者的Hcy水平均低于治療前，MoCA評分、NCSE評分均高于治療前，NIHSS評分低于治療前，IPA、IMT優(yōu)于治療前，易損斑塊檢出率低于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組。說明小劑量葉酸可減少血小板聚集，改善神經(jīng)功能缺損程度，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，有效改善當(dāng)前認(rèn)知功能，此外葉酸還可參與調(diào)控Hcy代謝途徑，降低Hcy水平，加快代謝，從而改善神經(jīng)損傷程度，減緩病情進(jìn)展程度，保護(hù)腦血管，獲取滿意治療效果[10]。研究表明，高Hcy血癥可通過NO、ET變化損傷血管內(nèi)皮，NO參與腦血管張力調(diào)節(jié)，具有抗炎、抗血栓、增加灌流及擴(kuò)張血管等優(yōu)勢，在缺血性腦損傷中起到關(guān)鍵作用，發(fā)揮降低纖維蛋白原含量作用；ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌主要血管因子，局部濃度升高可加重半暗帶和梗死區(qū)損傷，促使周圍正常區(qū)和缺血區(qū)血管產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的收縮。分析本研究結(jié)果，治療3個月后，2組患者的SCr、ALT、HDL-C及NO水平均高于治療前，LDL-C、ET水平低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組。說明小劑量葉酸可促進(jìn)Hcy的分解和排出，調(diào)節(jié)血管張力，防止動脈硬化，預(yù)防腦卒中。

綜上所述，小劑量葉酸可改善伴高Hcy血癥腦梗死患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能，降低Hcy水平，效果顯著。