不同劑量阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性比較

劉嘉松

作者單位： 515100 廣東省汕頭市，汕頭潮南民生醫(yī)院腦血管科

急性腦梗死為臨床常見急癥，主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙、感覺障礙、頭暈等，發(fā)病率與致殘率較高。急性腦梗死的發(fā)病機制非常復(fù)雜，一般認為與血管、血液動力學(xué)異常導(dǎo)致腦部動脈狹窄、堵塞有關(guān)[1]。急性腦梗死的發(fā)病較突然，發(fā)病后數(shù)小時即可達到高峰，給予及時有效的治療才能為患者的生命安全提供保障。目前臨床一般采用溶栓治療，可使閉塞狹窄血管實現(xiàn)再循環(huán)，減少腦部損傷，阿替普酶為臨床常見溶栓藥物，具有較強的親和性，可顯著改善急性腦梗死結(jié)局，但其藥效會由于劑量不同而出現(xiàn)一定差異[2]。本研究比較不同劑量阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月-2020年5月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的急性期腦梗死患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各20例。觀察組男12例，女8例；年齡40～80(63.82±4.46)歲；發(fā)病至溶栓治療時間<3 h 7例；合并高血壓10例，糖尿病4例，高脂血癥3例，心臟病3例(合并心房顫動2例)。對照組男13例，女7例；年齡40～82(64.25±4.56)歲；發(fā)病至溶栓治療時間<3 h 8例；合并高血壓11例，糖尿病3例，高脂血癥2例，心臟病4例(合并心房顫動3例)。2組患者性別、年齡、發(fā)病至溶栓治療時間、合并癥等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性期?。慌R床癥狀為局灶神經(jīng)功能缺損或全面神經(jīng)功能缺損；當(dāng)不存在影像學(xué)責(zé)任病灶時，臨床體征或癥狀持續(xù)24 h以上。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與《各類腦血管病診斷要點》中急性腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(2)溶栓治療開始時腦功能障礙持續(xù)時間>0.5 h；(3)發(fā)病時間在4.5 h以內(nèi)，年齡≥18歲；(4)急性腦梗死表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀；(5)僅行阿替普酶溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在顱內(nèi)出血，發(fā)病時間不確定；(2)注射溶栓藥物前極短時間內(nèi)臨床癥狀明顯改善的腦梗死者；(3)存在意識障礙，或臨床上考慮為合并癲癇發(fā)作、后循環(huán)梗死、3個月內(nèi)存在心肌梗死或腦梗死者；(4)近3個月內(nèi)存在重大頭顱外傷史者；(5)近期行顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)者；(6)合并肝腎等臟器功能障礙、妊娠及哺乳期者；(7)不可主動配合完成研究者。

1.4 治療方法 患者入院后均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》為參照，專門為疑似急性缺血性腦卒中患者建立綠色通道，進入急診室后針對以上患者行常規(guī)檢查，包括頭顱CT、血常規(guī)、心電圖、凝血四項及血生化，建立靜脈通道。對照組在此基礎(chǔ)上給予阿替普酶(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG生產(chǎn)，注冊證號S20160054)0.06 mg/kg靜脈推注，推注60 s后用0.9%氯化鈉注射液250 ml與剩余阿替普酶混合后靜脈滴注，時間為1 h。觀察組給予阿替普酶0.9 mg/kg治療，其余方法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效，治療前、治療24 h、3個月后神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評分、改良Rankin量表(mRS)評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分及不良反應(yīng)。NIHSS評分范圍0～42分，分數(shù)越高代表神經(jīng)受損情況越嚴重；mRS評分越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)越差；GCS評分越高表示意識狀態(tài)越好。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]基本痊愈：治療后患者各項臨床癥狀消失，NIHSS評分減少91%～100%；顯著進步：治療后患者臨床癥狀明顯改善，NIHSS評分減少46%～90%；進步：各項臨床癥狀有所改善，NIHSS評分減少18%～45%；無效：治療后各項臨床癥狀無改善，或加重死亡，NIHSS評分減少≤17%?？傆行?(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 2組患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(90.00% vs. 85.00%,χ2=0.229，P=0.633)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后NIHSS評分、mRS評分及GCS評分比較 治療前，2組患者NIHSS評分、mRS評分及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h、3個月后，2組患者NIHSS評分、mRS評分均低于治療前，GCS評分均高于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、mRS評分、GCS評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患者發(fā)生自發(fā)性腦出血1例(5.00%)，對照組患者未發(fā)生自發(fā)性腦出血，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.026，P=0.311)，患者安全性均較高。

3 討 論

急性腦梗死占腦卒中的60%～80%，在多種腦卒中類型中發(fā)病率最高，對患者的健康造成嚴重影響。該病主要由于腦組織血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織病變甚至壞死，必須采取積極有效的措施防治，及早開通閉塞血管，以恢復(fù)血流，是臨床治療急性腦梗死的關(guān)鍵所在[4-6]。目前我國臨床主要行阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，雖臨床療效得到初步肯定，但存在較高的出血風(fēng)險[7]。

急性腦梗死患者具有較高的血液黏稠度，如血流動力學(xué)發(fā)生明顯改變，極易產(chǎn)生血栓，損害患者的神經(jīng)功能，因此改善急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵在于溶解血栓問題。阿替普酶為第2代溶栓藥物，半衰期約為5 min，作用機制為可與血栓伴隨的纖維蛋白選擇性結(jié)合，局部存在的纖溶酶原可轉(zhuǎn)換成纖溶酶，更快地溶解血栓，充分發(fā)揮臨床效果，同時可體現(xiàn)較高特異性的臨床特征，治療窗較寬，存在較低的出血風(fēng)險[8-9]。當(dāng)前國際上主要采用阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，近年來我國對阿替普酶的運用也越來越多[10-11]。阿替普酶是臨床治療急性腦梗死的首選藥物，其纖維蛋白特異性較強，可與血栓中纖溶酶原、纖維素等物質(zhì)結(jié)合，以達到溶解血栓、再次疏通腦血管的目的，將腦細胞在死亡邊緣挽救回來，改善神經(jīng)功能缺損程度。研究顯示[12]，阿替普酶治療急性腦梗死的效果顯著且安全性較高，但由于其t1/2為3～6 min，易出現(xiàn)血管再閉現(xiàn)象，所以需長期持續(xù)性給藥，但阿替普酶較昂貴，為患者及家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療24 h、3個月后，2組NIHSS評分、mRS評分均低于治療前，GCS評分均高于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組。提示與低劑量阿替普酶相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶治療急性腦梗死可更好地改善神經(jīng)功能，但整體療效與預(yù)后差異不大。通過本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療患者在溶栓或溶栓后早期有5例患者療效不佳，均合并高血糖、高血壓或高脂血癥，分析其原因，與長期高血壓導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)范圍變窄、血液黏稠度升高、鈣超載及高脂血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化等因素相關(guān)。5例患者中有3例溶栓治療后早期加重，臨床癥狀出現(xiàn)至給藥時間>3 h。從發(fā)病開始至給藥時間為3～4.5 h，給予急性腦梗死患者阿替普酶治療具有非常突出的臨床價值，為最佳治療時間窗，極大地促進了腦梗死區(qū)域內(nèi)血流再通，可恢復(fù)缺血性半光暗帶供血情況，患者耐受性較高，且不存在顯著不良反應(yīng)。臨床上阿替普酶為急性腦梗死患者抗栓治療普遍使用的藥物，傳統(tǒng)藥物對降低血漿中纖維蛋白原含量的效果不明顯，溶栓能力遠不及阿替普酶。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶治療急性腦梗死可改善患者神經(jīng)功能缺損情況，改善預(yù)后，安全可靠，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。由于本次研究的樣本量較小，未來還需進一步擴大樣本量，不僅需研究不同危險因素之下行不同劑量阿替普酶治療急性腦梗死的療效與安全性，還需提供更有效的說服力。