托伐普坦聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療急性心力衰竭的臨床效果

薛彥瓊

作者單位： 413000 湖南省益陽市中心醫(yī)院

急性心力衰竭指短時間內(nèi)患者心力衰竭癥狀及體征迅速變化，危及生命的常見綜合征，主要發(fā)病機(jī)制為心臟收縮力急劇下降，加重患者心臟負(fù)荷，心排血量驟降，引起組織器官灌注不足。急性心力衰竭患者大多有心臟病病史，加上發(fā)病危急，常規(guī)藥物無法達(dá)到理想的治療效果。凍干重組人腦利鈉肽是一種內(nèi)源性激素，目前廣泛用于治療心血管疾病，可有效舒張平滑肌，減輕心室負(fù)荷，改善患者心功能[1]。托伐普坦屬新型利尿劑，較常規(guī)藥物效果更佳，可有效改善患者心臟前后負(fù)荷，增加排尿量，緩解臨床癥狀，且不會引起血清K+、Na+丟失[2]。本研究觀察托伐普坦聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽輔助治療急性心力衰竭的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月-2020年5月湖南省益陽市中心醫(yī)院收治的急性心力衰竭患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各45例。試驗(yàn)組男24例，女21例；年齡46～78(61.41±1.60)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級24例；合并癥：高血壓39例，高脂血癥21例，糖尿病12例。對照組男23例，女22例；年齡46～76(61.20±1.80)歲；NYHA分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級25例；合并癥：高血壓38例，高脂血癥24例，糖尿病14例。2組患者性別、年齡、NYHA分級、合并癥等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬自愿加入本研究，并簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；(3)患者資料齊全，意識正常，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能嚴(yán)重病變；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并血液系統(tǒng)疾病；(4)入組前接受過心臟手術(shù)；(5)對本研究使用藥物過敏；(6)認(rèn)知功能障礙。

1.3 治療方法 2組患者均行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組接受凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20050033)負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，90 s內(nèi)完成靜脈注射，然后以0.0075 μg·kg-1·min-1的速度維持泵入72 h。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110115)15 mg口服，每天1次。2組均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組臨床療效。(2)分別于入院時、治療7 d后評定2組心力衰竭癥狀及體征。采用4分度法，呼吸困難：Ⅰ級無，Ⅱ級偶爾，Ⅲ級經(jīng)常，Ⅳ級持續(xù)；肺部濕啰音：Ⅰ級無，Ⅱ級僅底部，Ⅲ級底部到50%肺野，Ⅳ級超過50%肺野；下肢水腫：Ⅰ級無，Ⅱ級輕度，Ⅲ級中度，Ⅳ級明顯[4]。(3)比較2組治療前后心臟彩超指標(biāo)，包括左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricle end-diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。(4)比較2組治療前后腎功能(血肌酐、24 h尿量)、電解質(zhì)(血清K+、Na+)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)。(5)比較2組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，包括腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、內(nèi)皮素(endothelin,ET)和β-內(nèi)啡肽?？崭钩槿?組患者靜脈血，分別選擇配套試劑盒，遵照說明書檢測。(6)比較2組治療前后血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosisfactor-alpha,TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]參照《心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南》評估療效。顯效：呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫等癥狀顯著改善，心功能改善≥2級；有效：癥狀減輕，心功能改善≥1級；無效：癥狀無改善甚至加重，心功能無變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療7 d后，試驗(yàn)組總有效率為95.56%，高于對照組的75.55%(χ2=7.283，P=0.007)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后心力衰竭癥狀及體征比較 治療前，2組呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫Ⅲ～Ⅳ級占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫Ⅲ～Ⅳ級占比均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后心力衰竭癥狀及體征比較 [例(%)]

2.3 治療前后心臟彩超指標(biāo)比較 治療前，2組LVEDD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前(P均<0.01)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心臟彩超指標(biāo)比較

2.4 治療前后腎功能、電解質(zhì)及NT-proBNP水平比較 治療前，2組血肌酐、24 h尿量、血清Na+、NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血肌酐、NT-proBNP水平均低于治療前，24 h尿量、血清Na+水平均高于治療前，且試驗(yàn)組24 h尿量、血清Na+、NT-proBNP水平降低/升高幅度大于對照組(P<0.01)，但2組治療7 d后血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后2組血清K+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后腎功能、電解質(zhì)及NT-proBNP水平比較

2.5 治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較 治療前，2組BNP、ET、β-內(nèi)啡肽水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組BNP、ET、β-內(nèi)啡肽水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較

2.6 治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

急性心力衰竭主要是由心排血量不足引起的急性淤血綜合征，臨床癥狀與過多水鈉潴留相關(guān)，心排出量減少導(dǎo)致外周循環(huán)灌注不足，引起血管加壓素釋放，合理利尿、減輕心臟負(fù)荷是治療的主要方向[6]。但對部分患者而言，基礎(chǔ)疾病較多，各器官功能衰退，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)特異性，出現(xiàn)急性心力衰竭后，中心靜脈壓升高，腎小管肥大，腎小球?yàn)V過率降低，持續(xù)使用利尿劑可能造成電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致室性心動過速及腦水腫發(fā)生率隨之升高，因此合理選擇利尿藥物對保障患者生命安全具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對照組；治療后，2組呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫Ⅲ～Ⅳ級占比顯著下降，且試驗(yàn)組低于對照組。凍干重組人腦利鈉肽以基因重組技術(shù)制成，生物活性及作用機(jī)制與心室肌產(chǎn)生的BNP相同，進(jìn)入機(jī)體后可顯著改善循環(huán)血容量，減輕心室前負(fù)荷，提高腎小球?yàn)V過率，治療急性心力衰竭的效果明顯[7]。托伐普坦屬V2受體拮抗劑，主要作用為減輕腎臟對水的重吸收，促進(jìn)多余水分排出，以減輕心臟負(fù)荷，同時不增加Na+排泄[8]。治療后，2組血肌酐、K+無明顯差異；與對照組對比，試驗(yàn)組Na+、24 h尿量較高。NT-proBNP是反映心室容量負(fù)荷的重要指標(biāo)之一，其水平可有效反映患者心力衰竭程度及治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組NT-proBNP水平低于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽不僅有利于改善心力衰竭癥狀，同時有利于糾正低鈉血癥，對急性心力衰竭患者而言，治療期間應(yīng)持續(xù)關(guān)注血清Na+水平變化，根據(jù)血清Na+水平變化及時調(diào)整藥物劑量。

急性心力衰竭患者多伴神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常，主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平升高。BNP可舒張血管，當(dāng)出現(xiàn)心室負(fù)荷過重、心肌損傷，BNP水平隨之升高。ET可促進(jìn)血管收縮，急性心力衰竭發(fā)生后，大量ET合成、釋放，參與疾病發(fā)展進(jìn)程[9]。β-內(nèi)啡肽可防止正常狀態(tài)下心肌收縮。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組BNP、ET、β-內(nèi)啡肽水平低于對照組。托伐普坦可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子合成，抵消常規(guī)利尿劑的負(fù)作用[10]。相關(guān)研究表明，急性心力衰竭患者心室重構(gòu)，炎性反應(yīng)發(fā)揮重要作用，壞死的心肌細(xì)胞誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，分泌大量炎性因子,參與心肌細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于對照組，提示兩種藥物聯(lián)合使用可有效抑制機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療急性心力衰竭可提高臨床療效，改善患者癥狀及體征，減輕炎性反應(yīng)。