中藥藥學(xué)門診案例分析與服務(wù)模式探討

何杏儀，歐陽(yáng)燕婷，李正平，陳麗敏，吳端儀，黃景勝，劉思蘊(yùn)

隨著公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)，我國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為適應(yīng)改革要求，進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，將促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)從藥品供應(yīng)保障向臨床藥學(xué)、現(xiàn)代科學(xué)研究服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，以維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。廣東省各大醫(yī)院自2017年以來(lái)相繼開(kāi)設(shè)了藥學(xué)門診[1-2]。筆者醫(yī)院是區(qū)屬三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，2018年1月4日順德首家開(kāi)設(shè)中西結(jié)合藥學(xué)門診，每次出診配置1個(gè)中藥師，1個(gè)西藥師，在指導(dǎo)患者安全用藥的過(guò)程中，通過(guò)調(diào)查患者對(duì)中藥安全知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度，針對(duì)性地加強(qiáng)中藥知識(shí)的宣傳，減少濫用、誤用中藥的現(xiàn)象，進(jìn)而提高患者安全使用中藥的意識(shí)，有效規(guī)避中藥藥害事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)分析我院藥學(xué)門診中藥用藥咨詢情況，簡(jiǎn)單闡述經(jīng)典案例，并通過(guò)分析調(diào)查結(jié)果結(jié)合工作實(shí)踐，探討中藥藥學(xué)門診服務(wù)模式，供廣大同行共同探討和學(xué)習(xí)，以助于互相提高。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥學(xué)門診2018年1月-2020年4月接診的患者122例為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行性別、年齡、咨詢內(nèi)容等信息登記。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未作資料登記者；(2)患者關(guān)鍵信息(性別、年齡、咨詢內(nèi)容)缺失者；(3)咨詢內(nèi)容與藥物無(wú)關(guān)者;(4)咨詢內(nèi)容藥師無(wú)法解答者；(5)未做中藥用藥安全意識(shí)調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 服務(wù)模式：我院中西結(jié)合藥學(xué)門診于2018年1月4日開(kāi)診，建立了規(guī)范的藥師接診制度和流程，出診人員由4名西藥師和4名中藥師組成，均為主管藥師以上職稱，其中副主任藥師以上職稱4名，每周一、四上午出診，每次出診安排1名西藥師和1名中藥師同時(shí)坐診。診室設(shè)在人流量較大的門診收費(fèi)大廳兒科診室旁，并配備內(nèi)外網(wǎng)電腦各1臺(tái)，購(gòu)買相關(guān)藥學(xué)書(shū)籍，印制合理用藥宣傳冊(cè)，用藥咨詢登記表，中藥材的真?zhèn)纹窐?biāo)本等。籌備階段所有出診藥師均參加院內(nèi)集中培訓(xùn)，培訓(xùn)師資含院內(nèi)慢病?？瀑Y深醫(yī)師及省內(nèi)知名臨床藥學(xué)專家，涉及抗凝藥物、呼吸科用藥、痛風(fēng)的中西藥物治療、糖尿病、高血壓用藥、保健品知識(shí)及中藥鑒別等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。出診中藥師需滿足以下任一要求：(1)本科學(xué)歷者，需具有中級(jí)或以上職稱資格和執(zhí)業(yè)中藥師資格，從事中藥學(xué)相關(guān)工作，至少10年以上者；(2)研究生學(xué)歷者，需具有中級(jí)或以上職稱資格和執(zhí)業(yè)中藥師資格，從事中藥學(xué)相關(guān)工作，至少5年以上者；(3)完成中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)。

1.2.2 調(diào)查方法：回顧性分析122例患者用藥咨詢情況，以問(wèn)卷方式調(diào)查患者中藥相關(guān)知識(shí)、中藥安全用藥意識(shí)及對(duì)中藥藥學(xué)門診服務(wù)評(píng)價(jià)。所有數(shù)據(jù)通過(guò)Excel 2007軟件進(jìn)行分析。采用我院自行設(shè)計(jì)的中藥用藥安全意識(shí)調(diào)查問(wèn)卷及患者對(duì)中藥藥學(xué)門診態(tài)度的調(diào)查問(wèn)卷，患者就診后采用面對(duì)面方式或參與線上問(wèn)卷調(diào)研方式，逐項(xiàng)詢問(wèn)填寫，以初步了解患者的中藥用藥安全意識(shí)強(qiáng)弱及完善中藥藥學(xué)門診服務(wù)。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料 122例患者中,男46例(37.70%)，女76例(62.30%)；年齡:18～25歲14例(11.48%)，26～44歲20例(16.39%)，45～59歲45例(36.89%)，≥60歲43例(35.25%)；復(fù)診21例，復(fù)診率17.21%。

2.2 中藥咨詢內(nèi)容 122例患者中，服務(wù)需求涉及中藥90例(73.77%)，以第一服務(wù)需求為用藥教育(16.39%)、慢病用藥管理(13.11%)和藥膳食療保健(11.48%)為主，其他如生活方式指導(dǎo)、中藥煎煮方法、單純用法用量指導(dǎo)、兒童用藥、不良反應(yīng)、抗栓藥物指導(dǎo)等。見(jiàn)圖1。

圖1 藥師門診就診服務(wù)內(nèi)容情況

2.3 調(diào)查結(jié)果分析 患者的中藥用藥安全意識(shí)較弱，認(rèn)為中藥很安全占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中藥或保健品占比77.87%，經(jīng)醫(yī)師診斷服用中藥僅占36.89%。94.28%的患者表示通過(guò)中藥藥學(xué)門診服務(wù)對(duì)提高中藥安全意識(shí)有幫助，90.98%的患者對(duì)開(kāi)展中藥藥學(xué)門診持肯定的態(tài)度。見(jiàn)表1、表2。

表1 中藥用藥安全意識(shí)調(diào)查結(jié)果

表2 患者對(duì)中藥藥學(xué)門診的態(tài)度

3 討 論

3.1 中藥藥學(xué)門診需側(cè)重特殊人群用藥管理 從入組人群數(shù)據(jù)可知，就診患者以女性和中老年人居多，可能女性及中老年人更關(guān)注安全合理用藥問(wèn)題，也可能與中老年人群疾病發(fā)生率較高和合并用藥情況較復(fù)雜有關(guān)[3]。提示中藥藥學(xué)門診需側(cè)重特殊人群用藥管理，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。

3.2 加強(qiáng)安全使用中藥知識(shí)宣傳工作 近年來(lái)，有關(guān)中醫(yī)藥不合理用藥導(dǎo)致的藥源性肝損傷和中藥腎毒性的報(bào)道持續(xù)增加[4-5]。2018年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告中[6]，涉及懷疑藥品159.7萬(wàn)例次，其中中藥占14.6%；2018年嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及懷疑藥品18.4萬(wàn)例次，其中中藥占8.7%。中藥不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)越來(lái)越受到臨床的關(guān)注，提高對(duì)中藥不合理用藥的認(rèn)知，采取必要的防范措施，以減少中藥不合理用藥導(dǎo)致藥害反應(yīng)，已成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分患者的中藥用藥安全意識(shí)較弱，認(rèn)為中藥很安全的占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中藥或保健品占比77.87%；經(jīng)醫(yī)師診斷服用中藥的僅占36.89%。但多數(shù)患者表示經(jīng)過(guò)中藥藥學(xué)門診服務(wù)對(duì)提高中藥安全意識(shí)有幫助，且對(duì)開(kāi)展中藥藥學(xué)門診持肯定的態(tài)度。在互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字化時(shí)代，泛媒體和短閱讀潮流給安全用藥科普工作帶來(lái)新的機(jī)遇。但互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于安全使用中藥的內(nèi)容則是少之又少[7]。中藥藥學(xué)門診可利用網(wǎng)絡(luò)媒體的優(yōu)勢(shì),創(chuàng)立以安全使用中藥為宗旨的微信公眾平臺(tái),宣揚(yáng)安全使用中藥的相關(guān)知識(shí)，提高群眾對(duì)中藥用藥的安全意識(shí)。

3.3 出診中藥師需提高中藥鑒定和藥膳食療方面的知識(shí)儲(chǔ)備 在調(diào)查患者希望中藥藥學(xué)門診可以指導(dǎo)哪些內(nèi)容的結(jié)果中，希望提供中藥質(zhì)量?jī)?yōu)劣及真?zhèn)舞b別和藥膳食療指導(dǎo)的意愿最多，占比78.69%，這可能與嶺南地區(qū)愛(ài)煲湯的習(xí)慣有關(guān)。中醫(yī)藥膳是中華民族寶貴的文化遺產(chǎn),其辨證施食、平衡膳食的“治未病”思想符合現(xiàn)代人養(yǎng)生保健的要求[8]。出診的中藥師需有豐富的中藥學(xué)知識(shí)、臨床知識(shí)，尤其需提高中藥鑒定和藥膳食療方面的知識(shí)儲(chǔ)備。但由于出診中藥師的專業(yè)和能力水平不同，患者可能會(huì)接受到不一致甚至互相矛盾的咨詢答復(fù)，這會(huì)影響患者對(duì)出診藥師的信任，因此藥師需進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)培訓(xùn)，藥師接診服務(wù)流程也有待進(jìn)一步規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化[9]。鑒于我國(guó)中藥臨床藥學(xué)培訓(xùn)起步較晚，制度尚不完善[10]，還有醫(yī)院人手等問(wèn)題，出診中藥師需提高自身要求，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)狀態(tài)，鞏固專業(yè)知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)范疇，才能收獲職業(yè)成就感。

3.4 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診的形式值得探討 目前我院藥學(xué)門診接診人數(shù)較少，醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診的形式值得探討。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診指由藥師與醫(yī)師在同一診室或相鄰診室共同針對(duì)某類疾病患者或特殊用藥患者，共同診治患者的門診形式[11]。這類門診有特定的專業(yè)服務(wù)方向如疼痛門診、腫瘤門診，僅需掛號(hào)一次，由藥師與醫(yī)師先后為患者服務(wù)，藥師作用在用藥評(píng)估、藥物重整、精簡(jiǎn)及用藥教育方面，醫(yī)師重點(diǎn)在于病情評(píng)估，擬定治療方案。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診患者相對(duì)容易接受，藥師醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)低，但藥師對(duì)醫(yī)師依賴性強(qiáng)，具有良好醫(yī)師藥師合作關(guān)系才能開(kāi)展，目前開(kāi)展醫(yī)院不多[12-13]。無(wú)論是否開(kāi)展醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診，出診藥師除有扎實(shí)的理論知識(shí)，還需具備與醫(yī)師、護(hù)士和患者的良好溝通能力。

綜上所述，中藥藥師參與藥學(xué)門診將會(huì)是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，建立有效可行的中藥藥學(xué)門診服務(wù)模式,可為患者提供高質(zhì)量的臨床中藥學(xué)服務(wù),提高患者中藥用藥安全意識(shí)，并促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和服務(wù)水平提升。中藥作為治療藥物之一，同樣需中藥學(xué)服務(wù)[9]，隨著醫(yī)療改革的不斷深入,中西結(jié)合藥學(xué)門診模式將對(duì)當(dāng)前藥學(xué)門診的發(fā)展道路具有借鑒意義。中藥臨床藥師參與藥師門診為患者提供中藥藥學(xué)服務(wù)，是中藥師參與藥師轉(zhuǎn)型的一個(gè)重要渠道，可在一定程度上促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展。