新技術(shù)下的醫(yī)療保險走勢探究

胡詩晨 遼陽市中心醫(yī)院

一、新技術(shù)下醫(yī)療保險存在的問題

（一）醫(yī)療新技術(shù)定界標(biāo)準(zhǔn)不清晰

醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)管理分為一級、二級、三級技術(shù)管理：一級分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)管理是指一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過日常技術(shù)管理措施可以有效保證其在臨床實踐應(yīng)用的一定安全性和一定有效性的醫(yī)療技術(shù)。第二類專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)是指安全有效、存在一定技術(shù)倫理道德問題或較大技術(shù)風(fēng)險的，由衛(wèi)生行政主管部門嚴(yán)格控制和監(jiān)督管理的一類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)；第三類其他醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)是泛指目前需要衛(wèi)生體育行政主管部門特別嚴(yán)格控制和加強(qiáng)管理的各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)，如高效低風(fēng)險應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、仍然亟須規(guī)范的重大醫(yī)療倫理法律問題、需要藥品通過國家標(biāo)準(zhǔn)化藥品臨床醫(yī)學(xué)試驗進(jìn)一步嚴(yán)格驗證的藥品安全性和使用有效性、稀缺資源的綜合利用以及衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定中的需要特殊嚴(yán)格管理的其他各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)。省衛(wèi)生和勞動計劃生育委員會關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)入臨床醫(yī)療應(yīng)用審批管理的緊急通知決定取消了衛(wèi)生生育行政部門對第二類、第三類臨床醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用審批，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)主要技術(shù)管理。目前，由于各級高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際應(yīng)用情況不同，對新的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)沒有專門的、統(tǒng)一的應(yīng)用管理體系和技術(shù)應(yīng)用管理流程，這就必然要求各級醫(yī)院對建立新的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用管理體系提出更高的技術(shù)要求。

（二）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)混亂

政策措施：政府的各項醫(yī)療財政補(bǔ)貼不斷減少，導(dǎo)致各級公立醫(yī)院各項財政收入不斷減少，不得不通過多種財政收入分配渠道，有效謀求其在社會上的經(jīng)濟(jì)效益。國家決定實施免費(fèi)醫(yī)改就是為了要逐步徹底扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)醫(yī)院建設(shè)過度的追名逐利推銷行為，醫(yī)院建設(shè)要逐步回歸社會公益，以更好造福廣大人民群眾為重點。然而，由于醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理機(jī)制不健全，醫(yī)院的正常醫(yī)療經(jīng)營管理成本往往無法及時得到有效補(bǔ)償，許多大型醫(yī)院無法增加全院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入，導(dǎo)致存在醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)收費(fèi)等不合理收費(fèi)行為。

管理水平：（1）政府管理機(jī)構(gòu)不健全。作為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)服務(wù)價格的高級監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，價格管理部門沒有將其劃分成較為小型的部門，缺乏一批專業(yè)的價格管理人員，難以有效監(jiān)督控制診療醫(yī)院的不公平合理收費(fèi)行為。（2）基層醫(yī)院業(yè)務(wù)檢查與收入分配制度建設(shè)注重經(jīng)濟(jì)效益，使基層醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與個人收入這一環(huán)節(jié)相緊密聯(lián)系。臨床診療科室的技術(shù)效益直接就會影響到該醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。大多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)療臨床管理部門都會設(shè)有嚴(yán)格的財務(wù)收入和成本利潤控制目標(biāo)。在工作任務(wù)的壓力下，一些臨床部門給醫(yī)生嚴(yán)格的收入指標(biāo)，一些醫(yī)生試圖“超收”[3]。

社會監(jiān)督：（1）病人及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)院收費(fèi)由醫(yī)院決定。病人不了解醫(yī)院的基本收費(fèi)情況，醫(yī)療收費(fèi)的真實性難以核實。（2）雖然國家要求醫(yī)院公布價格表。但價格表太多，醫(yī)院只能公布其中的一小部分。（3）醫(yī)院由于自身追求利益和經(jīng)營收益的需要，往往不重視對隨機(jī)收費(fèi)的監(jiān)管，未能在醫(yī)院內(nèi)部形成有效地監(jiān)管體系[2]。

（三）新技術(shù)、新項目大多價格昂貴

1.一般來說，新的專用醫(yī)療器械技術(shù)或新的專用醫(yī)療器械設(shè)備都需要實際投入應(yīng)用，醫(yī)院的技術(shù)投入以及成本可能是非常巨大的。醫(yī)院雖然需要大量時間精力來有效收回醫(yī)療成本，但它的經(jīng)濟(jì)效益并不能得到保證。醫(yī)院作為醫(yī)患服務(wù)關(guān)系的主要供應(yīng)商，希望在盡可能短的投資時間內(nèi)有效收回投資成本，從而大大降低新醫(yī)療技術(shù)、新醫(yī)療設(shè)備及其應(yīng)用的實際投資額和風(fēng)險。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用將必然會不斷上升，初次深入體驗新醫(yī)療技術(shù)和新醫(yī)療設(shè)備的疾病患者所需要承擔(dān)的各項醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用必然也將會很高。

2.醫(yī)用藥品、醫(yī)療器械的批發(fā)生產(chǎn)、流通不科學(xué)。中國雖然有從事醫(yī)藥裝備制造業(yè)的企業(yè)7000多家，但真正完全具備企業(yè)自主創(chuàng)新研發(fā)生產(chǎn)能力、達(dá)到一定產(chǎn)業(yè)規(guī)模和產(chǎn)品生產(chǎn)指標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)不到50家。單純仿制中成藥批發(fā)生產(chǎn)基本難以維持，產(chǎn)品安全技術(shù)含量低，仿制藥市場供過于求，流通批發(fā)商達(dá)1.8萬余家。他們公司經(jīng)營的各類藥品不僅種類相同，市場競爭也很激烈。為了有效搶占市場，擴(kuò)大藥品市場份額，藥品及其他醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)廠家、經(jīng)營者與上級醫(yī)院部門達(dá)成協(xié)議，并以藥品價格優(yōu)惠折扣或非法藥品回扣方式作為對醫(yī)院的“獎勵”?！把蛎湓谘蛏砩稀保瑢⑨t(yī)院藥品銷售價格的巨大差價轉(zhuǎn)嫁到住院病人身上，從而達(dá)到"雙贏"的促銷目的。

二、新技術(shù)下的醫(yī)療保險走勢探究

（一）構(gòu)建新技術(shù)、新項目的嚴(yán)格審核制度

1.對于開展無創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)或創(chuàng)新項目，已廣泛應(yīng)用于重點城市的其他大型醫(yī)院和診所，具有良好的臨床療效和經(jīng)濟(jì)效益，并且沒有制定相應(yīng)的醫(yī)療收費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)教科和其他分管科室院長負(fù)責(zé)審批或者授權(quán)。

2.對于不具有創(chuàng)新的技術(shù)或醫(yī)療項目，如：可能存在較大的成本醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險；易導(dǎo)致死亡和可能致殘并同時存在一定的安全隱患風(fēng)險；其具體功效和作用尚不清楚；或有其他特殊風(fēng)險情況者，由醫(yī)教科和所屬醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人共同進(jìn)行初步項目審查，委托2～3名醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的小組成員共同做出書面審查意見，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主管部門進(jìn)行總結(jié)合并給出項目審批指導(dǎo)意見。

3.對于各主管部門組織提出的新一代技術(shù)、新產(chǎn)業(yè)項目的技術(shù)準(zhǔn)入使用申請，醫(yī)院和教科部門應(yīng)及時給予書面明確答復(fù)，并明確說明批準(zhǔn)理由或其他注意事項。

（二）構(gòu)建新技術(shù)、新項目集中管理制度

1.醫(yī)學(xué)教育主管部門作為項目主管部門，對醫(yī)院實施新設(shè)備技術(shù)、新設(shè)備項目的全過程工作進(jìn)行項目管理和監(jiān)督評價，制定實施醫(yī)院新設(shè)備技術(shù)、新工程項目相關(guān)管理文件。對直屬醫(yī)院正在開展的新技術(shù)項目進(jìn)行不定期技術(shù)監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)全院醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)使用風(fēng)險，督促醫(yī)院相關(guān)主管部門及時研究或完善相應(yīng)措施，避免或?qū)⑷横t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)使用風(fēng)險負(fù)擔(dān)降至最低。

2.在新一代醫(yī)療基礎(chǔ)技術(shù)、新應(yīng)用研究技術(shù)項目的研發(fā)投入與在臨床醫(yī)學(xué)研究和新應(yīng)用項目開展工作過程中，充分明確強(qiáng)調(diào)尊重廣大醫(yī)療患者的自主醫(yī)療知情權(quán)和擴(kuò)大自主醫(yī)療選擇權(quán)，保護(hù)廣大醫(yī)療患者的安全，及時履行醫(yī)療信息公開告知當(dāng)事人的法律義務(wù)。

3.各有關(guān)部門人員應(yīng)及時向醫(yī)院和教科部門報告在開發(fā)新產(chǎn)品技術(shù)、新產(chǎn)品項目實施過程中可能遇到的各種疑難問題。每年，各技術(shù)科室領(lǐng)導(dǎo)都會對當(dāng)年組織開展的新專業(yè)技術(shù)、新項目工作進(jìn)行書面檢查總結(jié)，詳細(xì)明確說明當(dāng)年經(jīng)濟(jì)效益、社會效益和當(dāng)前工作存在的突出問題。

4.未經(jīng)審批，各部門、各辦事機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格禁止臨床應(yīng)用新技術(shù)、新項目，否則視為違規(guī)操作。因醫(yī)療造成的糾紛和事故將由相關(guān)部門或個人承擔(dān)。

（三）針對部分科技含量較高的技術(shù)和項目采取付費(fèi)補(bǔ)償?shù)霓k法

（1）優(yōu)勢：目前一些含量高的新技術(shù)和研究項目在我國國內(nèi)得到了廣泛的研究運(yùn)用，采取了政府支付技術(shù)補(bǔ)償?shù)亩喾N方式。具有醫(yī)院手術(shù)設(shè)備基礎(chǔ)穩(wěn)定、各手術(shù)環(huán)節(jié)運(yùn)行暢通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者普遍認(rèn)可的技術(shù)絕對優(yōu)勢。這種支付和關(guān)稅補(bǔ)償優(yōu)惠方案同時適用于所有免稅省份。具有堅實的基金運(yùn)作管理基礎(chǔ)，政府專項撥款、人力資源、社會保障專項基金監(jiān)督管理等各部門、大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用、病人福利享受等各個方面基本運(yùn)行順暢。這種支付補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制、操作方式和支付補(bǔ)償?shù)姆绞蕉枷鄬唵巍?/p>

（2）劣勢：項目支付是一種簡單的醫(yī)療支付手段，對于醫(yī)療費(fèi)用沒有有效地約束和控制機(jī)制，存在著重復(fù)的檢查、不合理的處方等醫(yī)學(xué)消耗，這就會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和醫(yī)學(xué)服務(wù)費(fèi)用持續(xù)性地快速上升。盡管政府投入巨大，病人仍感覺到治療負(fù)擔(dān)越來越高。同時，這種基金類支付模式也仍然存在著諸多弊端，如政府和地方各級人民政府對于醫(yī)院的成本意識較弱、成本控制意識較弱、對于醫(yī)療行為的約束能力弱、政府和醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理效率較低等[3]。

三、結(jié)語

目前，醫(yī)院及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險規(guī)范化管理方面的研究已經(jīng)取得了巨大成果。然而，隨著新醫(yī)改相關(guān)政策的出臺與頒布并正式實施，在醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理制度和醫(yī)保繳費(fèi)體系之間存在的問題也日益突出。綜上所述，在新一輪醫(yī)改的大變革背景下，醫(yī)院對于健康風(fēng)險保障經(jīng)費(fèi)進(jìn)行了更加規(guī)范化的運(yùn)行管理，能夠有效地保證我院醫(yī)保風(fēng)險保障資金的合理分配，有效提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理的質(zhì)量和效率。