公立醫(yī)院運(yùn)營管理背景下成本管理的有效措施研究

田婧 邢臺(tái)市第三醫(yī)院

2020年12月21日國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，指出成本管理是提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平的重要工具，是保證公立醫(yī)院運(yùn)營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的前提和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院成本是指以醫(yī)院為成本歸集對(duì)象發(fā)生的人力資源、房屋建筑物、設(shè)備、材料、無形資產(chǎn)及其他消耗。醫(yī)院成本管理是指為實(shí)現(xiàn)既定的醫(yī)院成本目標(biāo)，采取預(yù)算管理、成本核算、成本分析、成本控制和績效考核等措施，對(duì)成本消耗進(jìn)行控制和優(yōu)化的過程。

一、成本管理過程及現(xiàn)狀介紹

成本管理活動(dòng)涵蓋醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，是醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學(xué)等活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。涉及預(yù)算管理、成本核算、成本分析、成本控制和績效考核等過程。

（一）預(yù)算管理

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》要求公立醫(yī)院將所有收支活動(dòng)納入預(yù)算管理范圍。預(yù)算是醫(yī)院成本管理活動(dòng)的基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則，可以控制醫(yī)院支出的整體規(guī)模。通過預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、分析、考核等預(yù)算管理環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行分配、控制，為年度工作目標(biāo)的完成提供了資金保障。目前公立醫(yī)院基本已實(shí)現(xiàn)支出預(yù)算的全覆蓋，存在的主要問題是預(yù)算編制不夠科學(xué)，與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)質(zhì)不符的現(xiàn)象，預(yù)算作為申請資金的一種方式，往往延續(xù)使用上年度的費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)，編制過程沒有對(duì)業(yè)務(wù)開展現(xiàn)狀、內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行考察，易導(dǎo)致在預(yù)算執(zhí)行過程發(fā)生變化，引發(fā)無法完成年度工作任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）成本核算

醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院對(duì)其開展業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種耗費(fèi)，按照確定的核算對(duì)象和項(xiàng)目進(jìn)行歸集、分配，計(jì)算總成本、單位成本，并向信息使用者提供成本信息的過程。成本核算應(yīng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，與會(huì)計(jì)核算周期保持一致，以財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。按照核算對(duì)象的不同，成本項(xiàng)目可分類為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本。目前公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是各醫(yī)院都開展了科室成本核算，對(duì)病種成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算尚未開展或已開展但不夠細(xì)致。成本核算主要依賴會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量和精細(xì)程度，成本核算軟件大多已使用多年，與其他信息系統(tǒng)無法聯(lián)通，導(dǎo)致核算工作基礎(chǔ)薄弱，成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性不高。

（三）成本分析

成本分析一方面可以通過將醫(yī)療收入與人力資源效率，物資消耗使用率、固定成本等進(jìn)行掛鉤，及時(shí)反映醫(yī)院的成本效益情況，為醫(yī)院了解真實(shí)的運(yùn)營管理水平的提供參考。另一方面在完成各類成本項(xiàng)目核算后，醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，同年初設(shè)定的成本目標(biāo)進(jìn)行比較，根據(jù)其成本構(gòu)成情況可以找出影響因素，進(jìn)而制定控制措施。然而現(xiàn)階段成本分析工作方法較為簡單，一般是針對(duì)科室的某一項(xiàng)支出做出與同期、上期情況比較，只考察支出增長的幅度，并未與收入、業(yè)務(wù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，導(dǎo)致成本分析結(jié)果片面，甚至偏離了實(shí)際情況，無法真實(shí)反映科室成本消耗問題，不能為成本控制提供依據(jù)。

（四）成本控制

成本控制是通過對(duì)醫(yī)院開展業(yè)務(wù)過程中所發(fā)生的一切耗費(fèi)進(jìn)行計(jì)算分析，采用一定的方法將資源消耗限定在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)。主要通過成本分析，找出偏離預(yù)算的原因并加以糾正，以實(shí)現(xiàn)降低成本耗費(fèi)的目的。成本控制是醫(yī)院運(yùn)營管理最重要的內(nèi)容，目前成本控制過程中存在的突出問題是沒有完善的成本控制制度，控制力度不夠，醫(yī)院進(jìn)行成本控制更多的是通過財(cái)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生材料消耗、藥品消耗進(jìn)行限制，重點(diǎn)考核醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料支出占比、藥品收入占醫(yī)療收入比例，將考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤。更多側(cè)重事后監(jiān)管。雖然有效減少了診療過程中物資的浪費(fèi)情況，但單純的強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)指標(biāo)導(dǎo)致管理工作較為粗糙。臨床醫(yī)技科室等資源消耗集中的部門，成本控制意識(shí)淡薄，成本控制體系沒有建立完全，缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。另外影響成本消耗的因素復(fù)雜繁多，包括醫(yī)療資源配置、就診流程設(shè)計(jì)，醫(yī)療質(zhì)量、耗材藥品的采購、人員工資的定價(jià)方法等等，單一的成本控制方法已經(jīng)不能滿足成本控制工作的需求，急需對(duì)工作方法進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化。

（五）績效考核

績效考核通過將科室年度目標(biāo)數(shù)據(jù)化，通過結(jié)果考核對(duì)科室完成情況進(jìn)行評(píng)判，并采取獎(jiǎng)懲措施，目的是促進(jìn)醫(yī)院年度工作目標(biāo)的達(dá)成。傳統(tǒng)的績效考核單純的以追求規(guī)模擴(kuò)張和醫(yī)院收入增長為目標(biāo)。導(dǎo)致醫(yī)院盲目進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張，增加床位。由于沒有充分考慮市場需求和醫(yī)院功能定位，導(dǎo)致床位空置。開展診療活動(dòng)不考慮成本效益原則，增加固定資產(chǎn)購置，導(dǎo)致大量醫(yī)療設(shè)備閑置，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)于成本消耗績效考核往往采用“一刀切”標(biāo)準(zhǔn)，例如對(duì)衛(wèi)生材料實(shí)施定額消耗管理，將所有臨床科室按照一樣的成本消耗標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。然而實(shí)際情況是各類型科室對(duì)于成本消耗的需求情況不同，內(nèi)科一般是藥品支出占比較大，外科一般是手術(shù)耗材、醫(yī)療設(shè)備消耗占比較大。采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，往往難以令臨床科室信服，績效考核結(jié)果失去權(quán)威性，考核過后獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行難度大。

二、優(yōu)化成本管理方法

（一）實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，加強(qiáng)成本管理的事前控制作用

醫(yī)院成本構(gòu)成情況復(fù)雜、涉及面廣、變化性強(qiáng)，想要從全局控制醫(yī)院整體運(yùn)營成本，就必須建立橫向到邊縱向到底的全面預(yù)算管理制度，將全部收支納入年度預(yù)算進(jìn)行管理，將全部科室作為預(yù)算管理單元。通過事前對(duì)科室支出進(jìn)行嚴(yán)格審核，確定預(yù)算項(xiàng)目目標(biāo)、開支范圍、支出標(biāo)準(zhǔn)，將成本變化控制在最小的范圍內(nèi)，將所有預(yù)算項(xiàng)目匯總形成年度總預(yù)算，進(jìn)而可以準(zhǔn)確把握未來經(jīng)營活動(dòng)的整體支出規(guī)模，合理調(diào)配醫(yī)院資源保證重點(diǎn)支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的工作目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃。在日常運(yùn)行過程中，堅(jiān)決做到“無預(yù)算不支出，有預(yù)算不超值”，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)按照年初預(yù)算的設(shè)定開展，發(fā)揮事前控制作用。

（二）細(xì)化成本核算工作，提高精細(xì)化管理水平，設(shè)立兼職成本核算員

細(xì)化成本核算首先應(yīng)強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，細(xì)化成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)記錄工作。財(cái)務(wù)部門按照會(huì)計(jì)周期進(jìn)行成本核算工作，準(zhǔn)確記錄各級(jí)各類科室的直接成本，按照科學(xué)的比例對(duì)間接成本進(jìn)行分?jǐn)?。人事部門及時(shí)更新人員信息、薪酬變化等情況；后勤部門做好水、電、維修等費(fèi)用的消耗情況登記；物業(yè)部門做好保潔、輔醫(yī)、布草洗滌等外包業(yè)務(wù)工作量統(tǒng)計(jì)工作；資產(chǎn)管理部門做好科室固定資產(chǎn)特別是醫(yī)療設(shè)備使用、維護(hù)、報(bào)廢的信息維護(hù)工作；庫房做好科室藥品、耗材領(lǐng)用登記；信息部門維護(hù)好HIS 系統(tǒng)等信息數(shù)據(jù)，并開放各類管理軟數(shù)據(jù)接口，優(yōu)化升級(jí)成本核算軟件。設(shè)立臨床科室兼職成本核算員，按照醫(yī)院成本核算的要求，報(bào)送本部門數(shù)據(jù)，并確保報(bào)送數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，主動(dòng)接受醫(yī)院關(guān)于成本管理方面的相關(guān)培訓(xùn)，做好本部門成本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算工作。

（三）完善成本分析機(jī)制，確保成本分析的真實(shí)性、時(shí)效性、全面性

升級(jí)成本分析軟件，建立與醫(yī)院各信息模塊互聯(lián)互通機(jī)制，通過自動(dòng)調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證核算數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)利用信息系統(tǒng)優(yōu)化核算速度，提高成本分析效率，避免分析時(shí)間過長導(dǎo)致的分析結(jié)果失去效用。完善成本分析指標(biāo)，制定諸如科室收入成本率、人均成本、人均收入、每醫(yī)生平均門診人次、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)。將成本消耗與科室業(yè)務(wù)活動(dòng)相結(jié)合，通過比較收入與支出增長水平，找出成本管理較弱的科室，幫助科室找到成本管理的薄弱環(huán)節(jié)并提出改進(jìn)方案。拓寬成本分析的廣度，充分考慮醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境，合理分析醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展趨勢，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)定建言獻(xiàn)策。

（四）健全成本控制體系，設(shè)立成本控制制度，變事后監(jiān)管為事前控制，優(yōu)化資源配置，提高使用效率

醫(yī)院應(yīng)建設(shè)獨(dú)立的成本控制部門，建立包含院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、業(yè)務(wù)科室的三級(jí)成本控制體系，由管理部門確定醫(yī)院成本控制的目標(biāo)，工作方案。建立成本控制制度，明確各科室成本管理工作職責(zé)。協(xié)調(diào)解決成本控制工作中出現(xiàn)的問題，并參與制定符合成本控制需求的績效考核指標(biāo)。建立成員內(nèi)部快速溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)成本控制過程中發(fā)生的問題共同探討，尋找符合醫(yī)院成本控制目標(biāo)的最優(yōu)化解決方案，推進(jìn)成本控制工作有序開展。業(yè)務(wù)部門執(zhí)行管理部門制定的成本控制方案，對(duì)成本管理執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋。強(qiáng)化事前控制作用，在不合理費(fèi)用發(fā)生前及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止該行為。優(yōu)化資源配置，通過對(duì)醫(yī)院全成本進(jìn)行分析，根據(jù)成本性態(tài)將其劃分為變動(dòng)成本和固定成本。變動(dòng)成本控制其消耗水平，固定成本增加其工作量或通過延長使用壽命，提高成本效益。醫(yī)院可根據(jù)需要對(duì)全院資源進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，將醫(yī)院所有醫(yī)療資源由歸口管理部門統(tǒng)一調(diào)配后使用。建立住院中心，根據(jù)不同科室不同專業(yè)的季節(jié)性因素，將病床、護(hù)理人員合理調(diào)配，確保完成診療任務(wù)的同時(shí)降低病床空置率。成立多學(xué)科門診，發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)作用，為病人提供全方位綜合的診療方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，縮短就醫(yī)時(shí)間。積極開展日間手術(shù)，減少病人平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率。關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，重點(diǎn)開展其成本控制工作，以重點(diǎn)科室?guī)?dòng)普通科室，逐步提升成本控制水平。

（五）完善績效考核依據(jù)

醫(yī)院應(yīng)建立明確的成本控制目標(biāo)，并將其納入年度績效考核體系。目標(biāo)的確定需要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求，通過和業(yè)務(wù)科室進(jìn)行充分溝通，由業(yè)務(wù)部門和管理部門共同確定?？冃Э己藰?biāo)準(zhǔn)要根據(jù)科室成本消耗特點(diǎn)，劃分科室類型。同類型的科室，按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，并在全院范圍內(nèi)公開績效考核程序及指標(biāo)，同時(shí)不斷探索考核標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化，爭取做到一項(xiàng)目一標(biāo)準(zhǔn)。建立對(duì)各科室成本控制情況的常態(tài)化考核，做到績效考核標(biāo)準(zhǔn)公正，考核過程透明，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度?？紤]到各臨床科室，即使是成本消耗類型相同的科室，面對(duì)病情嚴(yán)重程度不同的患者也會(huì)采取不同的診療方案，成本消耗水平也不盡相同。醫(yī)院應(yīng)探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）進(jìn)行考核的績效目標(biāo)體系。

三、結(jié)語

通過開展成本管理活動(dòng)，實(shí)施全面預(yù)算管理，細(xì)化成本核算，強(qiáng)化成本分析工作，提高成本分析數(shù)據(jù)的有效性，可以真實(shí)的反映醫(yī)院的成本效益水平，提高醫(yī)院全體員工的成本節(jié)約意識(shí)。對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行控制，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高職工收入水平。加強(qiáng)成本管理工作還可以計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的真實(shí)消耗水平，用于判斷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是否合理，使醫(yī)院更好的適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。建立健全成本核算體系，將醫(yī)院全部的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入成本管理活動(dòng)，可以客觀真實(shí)地反映醫(yī)院各項(xiàng)診療活動(dòng)的實(shí)際效能，便于醫(yī)院決策者了解醫(yī)院運(yùn)營的優(yōu)勢項(xiàng)目，規(guī)避運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，為戰(zhàn)略決策提供依據(jù)，使醫(yī)院能更好的適應(yīng)醫(yī)療體制改革。