新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌探究

張麗娟 維西縣保和鎮(zhèn)人民政府

一、引言

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是國家為了解決基層群眾的醫(yī)療問題而專門出臺的一項(xiàng)惠農(nóng)政策，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民、居民以家庭為單位自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)民、居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這項(xiàng)制度的提出主要是想減少居民的醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的問題。在“十四五”規(guī)劃提出后，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌進(jìn)行，成為社會保障體系關(guān)注的重點(diǎn)。

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理現(xiàn)狀

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是直接關(guān)系到基層群眾能否及時(shí)獲取醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素。很多群眾因?yàn)闆]有收入或收入不高，難以支撐昂貴的醫(yī)療費(fèi)用支出，很多人在患病后都是捱過去，不去就診，或者直接買點(diǎn)便宜的藥，這導(dǎo)致很多農(nóng)民群眾的小病拖成大病，大病拖成不治，最終提高了致死率和致殘率。對此，國家提出的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在很大程度上解決了這個(gè)問題，而服務(wù)的基礎(chǔ)就在于對其的管理工作。以保和鎮(zhèn)為例，截止2020年12月20日總參保人數(shù)：八個(gè)村20057人、三個(gè)社區(qū)2752人，建檔立卡戶標(biāo)識情況：在八個(gè)村參保標(biāo)識返貧17人、已脫貧9094人、未脫貧100人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為92人，異地參保人數(shù)17人，服刑人員1人；死亡8人，戶口轉(zhuǎn)出3人，參軍2人，總計(jì)：9211人（其中10人為其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔立卡人員），參合率為100%，建檔立卡貧困戶參合率100%。

三、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并行中存在的問題

（一）個(gè)人重復(fù)參保

這兩種制度并軌進(jìn)行，可能出現(xiàn)重復(fù)參保問題，造成醫(yī)保資源的浪費(fèi)以及資金壓力。這主要是由于參保政策的規(guī)定不夠清晰，對于城鄉(xiāng)居民參保的資格要求認(rèn)證不明確。按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定區(qū)域以及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)上在醫(yī)保范圍內(nèi)的學(xué)生不受戶籍的約束，可以由學(xué)校統(tǒng)一進(jìn)行投保。而新農(nóng)合規(guī)定參保人員需要有明確的單位，不能漏人。兩者在保障范圍上有較大差異，基金籌措渠道也不同。同時(shí)，這個(gè)過程中可能出現(xiàn)一些學(xué)生同時(shí)參與兩種保險(xiǎn)的問題，這是因?yàn)獒t(yī)保參保信息沒有實(shí)現(xiàn)全國共享，無法及時(shí)傳遞信息，帶來重復(fù)參保的問題。

（二）宣傳力度不足

當(dāng)前參與兩種醫(yī)保的人群數(shù)量逐漸增加，很多地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)100%普及。但在基層地區(qū)很多群眾并沒有參與，尤其是新農(nóng)合的參與度相比城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)存在一定差距。這樣沒有醫(yī)保，在患病后不能通過醫(yī)保減輕醫(yī)療費(fèi)用，帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而這個(gè)問題的出現(xiàn)，與相關(guān)政策的宣傳力度不足有一定關(guān)系。部分基層群眾對醫(yī)保政策的了解不全面，沒有認(rèn)識到其對于群眾的積極作用，所以參保意識不強(qiáng)。還有一點(diǎn)，新農(nóng)合出現(xiàn)時(shí)間較短，籌資力度不足，資金方面存在一定壓力，如果宣傳不足，就會導(dǎo)致部分人員錯過參保時(shí)間，難以獲得新農(nóng)合醫(yī)療保障。

（三）制度保障不強(qiáng)

政府部門對此開展的監(jiān)督工作力度不足，約束性不強(qiáng)，帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。國家對此的監(jiān)管存在法律不健全、監(jiān)管機(jī)制不完善的問題，沒有從政府層面做到有效監(jiān)管，難以保證群眾對醫(yī)保參保的信任度和按規(guī)定繳納參保資金。而且在醫(yī)保服務(wù)提供過程中，因?yàn)楸O(jiān)管力度不足，還存在信息核對不清晰、偽造虛假信息等問題。

四、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌策略

（一）完善并軌管理機(jī)制

政府部門需要聯(lián)系當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)以及居民生活水平情況，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理制度，針對新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌落實(shí)建立綜合性管理機(jī)制。要按照精細(xì)化管理的原則，明確新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的落實(shí)信息，然后在此基礎(chǔ)上全面進(jìn)行并軌管理，建立完善的管理體系。政府部門需要加強(qiáng)對此的宣傳和推廣，促使各地區(qū)群眾增加對兩者的了解，尤其是基層地區(qū)農(nóng)民，要注意提升他們參與新農(nóng)合的積極性。要明確兩者并軌管理的所有環(huán)節(jié)，并進(jìn)行對應(yīng)安排，完善精細(xì)化管理計(jì)劃，選擇合適的專業(yè)人員開展管理工作。同時(shí)還要積極與人社部門合作，強(qiáng)調(diào)政策的落實(shí)，避免出現(xiàn)重復(fù)繳費(fèi)和參保問題，提高參保資金利用率。

（二）整合城鄉(xiāng)醫(yī)保

政府部門還要注意整合當(dāng)前已參保的醫(yī)保信息，掌握尚未參保的群眾的信息，進(jìn)行大面積普查，借助智能云平臺的使用，推動全國范圍內(nèi)兩類醫(yī)保信息的共享和整合。這是推動兩者并軌的基礎(chǔ)。對此可以積極利用信息技術(shù)，打造信息化管理系統(tǒng)，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自的信息錄入到系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能管理。因?yàn)閮烧叩牟④壒芾砩婕安煌沫h(huán)節(jié)，所以要為此進(jìn)行信息整合，并要求財(cái)務(wù)人員進(jìn)行參保信息落實(shí)和跟蹤監(jiān)督。管理人員還要定期對醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行核算，確保醫(yī)保資金管理的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)要素都進(jìn)行準(zhǔn)確核算，提供準(zhǔn)確的核算信息，以保證醫(yī)保資金的利用率。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管作用發(fā)揮

政府需要制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療合作法規(guī)，針對兩者并軌管理給出明確的遵循依據(jù)，保證各項(xiàng)管理舉措合法合規(guī)。落實(shí)到不同的省區(qū)，要在自身參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的實(shí)際情況前提下，制定與本地區(qū)實(shí)情符合的醫(yī)保并軌管理方法，建立并完善醫(yī)保資金的監(jiān)管機(jī)制。通過建立從上到下有效的管理與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，進(jìn)而確保醫(yī)保制度的有效運(yùn)作。

五、結(jié)語

在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并行發(fā)展過程中，需要明確醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，明晰參保和繳費(fèi)以及報(bào)銷方式，強(qiáng)化管理和監(jiān)督，縮小兩者之間的差距，盡力推動兩者的并軌發(fā)展。