后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病42例

劉鏐 方杰 李濤 李瑩 吳從俊

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)的治療難點(diǎn)在于如何平衡正常組織侵?jǐn)_、破壞和有效神經(jīng)根探查減壓之間的關(guān)系，達(dá)到小創(chuàng)傷、少干擾、高療效的目標(biāo)[1]。后路經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡技術(shù)(Posterior Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy，PPECD)在頸椎退行性疾病中的運(yùn)用越來(lái)越受到業(yè)界的關(guān)注，臨床報(bào)道的施術(shù)量逐年增加，其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，該技術(shù)為此類疾病的治療提供了一個(gè)新的解決方案。搜集我院自2015年3月至2020年1月開展該技術(shù)以來(lái)，42例神經(jīng)根型頸椎病接受PPECD技術(shù)病例相關(guān)資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性選取本院從2015年3月至2020年1月確診為神經(jīng)根型頸椎病的患者42例，其中男23例，女19例；5例C4～5，28例C5～6，9例C6～7；年齡32～71歲，平均44.6歲。病程4周～3個(gè)月，平均1.2個(gè)月。臨床癥狀主要以單側(cè)頸肩部疼痛，同時(shí)伴有肩胛和(或)上肢放射性疼痛、乏力感，上肢及手部麻木。進(jìn)食試驗(yàn)(+)，對(duì)應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)皮感、肌力異常。其中2例伴有下肢步態(tài)遲鈍，偶發(fā)大、小便自控能力降低。患者病史、癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查(頸椎X線、MRI、CT、肌電圖)等符合CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)。在全麻下采用經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)完成頸椎間盤摘除、神經(jīng)根分離松解及椎管擴(kuò)大成形等減壓工作。本研究選取病例皆經(jīng)湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

由于頸椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增生肥厚所致，以神經(jīng)根受壓為主病例，臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛、肩胛和(或)上肢放射性疼痛，同時(shí)伴神經(jīng)支配區(qū)域麻木、乏力等癥狀，病史遷延反復(fù)，或急性發(fā)作痛感劇烈，嚴(yán)重影響日常生活起居。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)嚴(yán)重內(nèi)科相關(guān)疾病，伴有呼吸道通氣障礙、惡性高血壓病等，無(wú)法耐受麻醉者。2)潛在周圍神經(jīng)病變者。3)術(shù)前影像學(xué)提示存在頸椎失穩(wěn)甚至滑脫、頸椎椎間感染及存在椎管占位性病變可能。4)既往頸椎責(zé)任節(jié)段手術(shù)史者。

1.4 手術(shù)器械

采用德國(guó)Joimax CESSYS頸椎后路內(nèi)鏡系統(tǒng)，雙極射頻刀頭為美國(guó)Elliquence?Bipolar System，動(dòng)力系統(tǒng)采用貴州梓銳?鏡下電動(dòng)磨鉆。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

全麻下施術(shù)，患者取俯臥體位。輕度頭高足低位，以托架配合膠布穩(wěn)定頭頸部并保持頸椎適度張力牽引，使頸椎處于稍屈曲。以術(shù)中X線透視標(biāo)記預(yù)施術(shù)節(jié)段，選擇進(jìn)針點(diǎn)位于椎板間上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處(V點(diǎn))。穿刺針應(yīng)盡可能落于骨面并時(shí)刻注意穿刺深度，避免誤入椎管，切開皮膚約0.7 cm(應(yīng)僅切皮而不可多破壞項(xiàng)背部筋膜)，逐級(jí)擴(kuò)張，沿?cái)U(kuò)張器置入工作管，使工作管尖端位于上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，再次透視確認(rèn)工作位置及深度，完成工作通道建立。置入頸椎后路鏡，雙極射頻刀頭清除附著于椎板表面的殘余軟組織纖維，充分止血。利用鏡下動(dòng)力磨鉆，按照上位椎板下緣-下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣-上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣-下位椎板上緣的順序小心磨除外層骨板及松質(zhì)骨，范圍約4～6 mm，內(nèi)層骨板宜采用鏡下槍鉗咬除，修整邊緣，祛除增生或鈣化黃韌帶組織，充分解除背側(cè)骨性壓迫，形成直徑約7～10 mm后路骨性通道，注意向外磨除不可超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)1/2。在旋轉(zhuǎn)深入工作通道時(shí)，工作鞘葉不建議進(jìn)入椎管內(nèi)。觀察椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根分布情況時(shí)，常可在神經(jīng)根管入口處見神經(jīng)根表面為一層質(zhì)韌的系膜所覆蓋固定，以神經(jīng)探匙小心仔細(xì)辨別分離該系膜，同時(shí)觀察神經(jīng)根表面張力及充血水腫情況，避免過(guò)度牽拉和撕裂神經(jīng)鞘膜。探查神經(jīng)根腋下、肩上，若此時(shí)神經(jīng)根張力仍較大不可強(qiáng)行探查其腹側(cè)，找到突出纖維環(huán)及髓核，直視下摘除髓核組織，完成360°神經(jīng)根松解，射頻刀頭燒灼皺縮纖維環(huán)破口。旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡自內(nèi)向外探查神經(jīng)根管入口。整個(gè)減壓松解應(yīng)確保神經(jīng)根及硬膜囊表面張力降低，神經(jīng)根活動(dòng)度增大，椎間隙無(wú)游離髓核組織(見圖1)。停水觀察鏡下視野內(nèi)是否存在活動(dòng)性出血，視術(shù)中出血情況決定是否放置引流管。拔除內(nèi)鏡，切口處皮膚予一針縫合，無(wú)菌敷料粘貼覆蓋。

圖1 清晰的鏡下視野，可直觀看到神經(jīng)鞘膜被剝離，神經(jīng)根腋下減壓，椎間隙髓核已清除

2.2 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛對(duì)癥治療，視野內(nèi)出血較多者48 h內(nèi)注射抗生素。臥床休息12～24 h 后佩戴頸圍下床活動(dòng)。平均約術(shù)后6 d出院。出院后維持患者高分子軟性頸托佩戴3～4周。本組病例中2例放置引流管，術(shù)后觀察引流管48 h引流量皆少于10 mL，拔管加壓包扎處理。

2.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估

記錄術(shù)前與術(shù)后1 d、2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各時(shí)間節(jié)點(diǎn)頸肩及上肢VAS評(píng)分和頸椎病JOA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)該術(shù)式臨床療效。術(shù)后復(fù)查頸椎MRI、CT平掃+三維重建，術(shù)后2周觀察責(zé)任節(jié)段脫出髓核、增生黃韌帶、Luschka關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨性增生清除情況，術(shù)后12個(gè)月隨訪影像觀察施術(shù)節(jié)段椎間穩(wěn)定性、椎間塌陷及退化增生改變情況。

3 結(jié)果

3.1 所有病例均順利完成手術(shù)

皮膚切口平均為6～10 mm；手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)為42～120 min，平均為59.6 min；術(shù)中取出髓核量為0.5～0.8 g，平均為0.63 g；下床時(shí)間為術(shù)后12～24 h；術(shù)后住院時(shí)間為5～14 d，平均為6.5 d。42例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中均未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷斷裂，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性椎間隙感染。2例鏡下出血，考慮損傷椎管內(nèi)靜脈，予凝膠海綿壓迫后，放置引流管，觀察術(shù)后48 h引流量少于10 mL拔管。1例術(shù)后出現(xiàn)下肢脊髓癥狀，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，觀察12 h緩解不明顯，轉(zhuǎn)而行頸椎后路椎管成形術(shù)，術(shù)后下肢癥狀逐漸恢復(fù)，12個(gè)月后下肢感覺肌力恢復(fù)至術(shù)前水平。42例均獲得12個(gè)月以上隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)病例。VAS評(píng)分均明顯降低，評(píng)分結(jié)果的多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能JOA評(píng)分相比較均顯著升高，采用JOA評(píng)分結(jié)果的多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 VAS及JOA評(píng)分結(jié)果多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量單因素方差分析分)

3.2 術(shù)后12個(gè)月使用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者生活功能情況

1)37例術(shù)前癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作及生活(優(yōu))；2)4例殘余輕微頸肩部癥狀，頸項(xiàng)部活動(dòng)輕度或無(wú)明顯受限，對(duì)工作生活無(wú)影響(良)；3)1例術(shù)前癥狀有所減輕，對(duì)日常正常工作及生活存在少量影響(可)；4)未出現(xiàn)癥狀及功能皆無(wú)改善病例(差)。

3.3 復(fù)查術(shù)后相關(guān)頸椎MRI及CT

平掃+三維重建+三維成像提示責(zé)任節(jié)段脫出髓核、增生黃韌帶、Luschka關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨性增生皆獲得充分清除，神經(jīng)根及硬膜囊周圍組織松解徹底(見圖2)。術(shù)后影像學(xué)提示頸椎系統(tǒng)序列無(wú)明顯改變，并未出現(xiàn)明顯穩(wěn)定性降低和(或)椎間隙塌陷，未新發(fā)骨性或軟組織增生(見圖3)。

圖2 術(shù)前術(shù)后對(duì)比MRI影像情況(a，c為術(shù)前影像；b，d為術(shù)后影像)

圖3 術(shù)后CT顯示椎間穩(wěn)定性良好，未見明顯退變?cè)黾踊蚴Х€(wěn)情況

4 討論

4.1 CSR治療方案的選擇和安全有效性

神經(jīng)根型頸椎病作為一種退行性疾病，臨床大多為多因素致病致癥。除傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的椎間盤突出和(或)游離髓核脫出直接卡壓刺激神經(jīng)根的致病因素外，神經(jīng)根管骨性增生、黃韌帶增生鈣化、神經(jīng)鞘膜牽張[2]等因素同樣不可忽視。根據(jù)頸神經(jīng)根解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其可分為椎管內(nèi)段、椎間孔段、椎動(dòng)脈段、橫突頸神經(jīng)溝段[3]。除橫突頸神經(jīng)溝段，在其行走的各段均有可能受到卡壓，且多與Luschka關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有關(guān)，黃韌帶增生甚至鈣化也與部分卡壓形成相關(guān)。Sebastian Rutturn等[4]報(bào)道后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下頸椎髓核摘除術(shù)有與顯微鏡下頸椎前路手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效，但前者具有手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)周期短等方面的顯著優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為PPECD符合精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，術(shù)前可根據(jù)病例實(shí)際情況設(shè)計(jì)工作路徑，讓直接、準(zhǔn)確、高效、少創(chuàng)的治療選擇成為可能。其主要優(yōu)勢(shì)在于能夠同時(shí)解決包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增生鈣化、突出或游離髓核組織、增生纖維環(huán)等，獲得椎管及神經(jīng)根管的充分減壓。而完成以上工作，是基于約7 mm手術(shù)切口且無(wú)需進(jìn)一步剝離頸后軟組織，無(wú)椎旁肌血供破壞和失神經(jīng)支配之虞，故術(shù)后軟組織并發(fā)癥可能性更小。其次，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)處理頸椎還有安全性和有效性方面的優(yōu)勢(shì)。頸椎管相較于胸腰段更狹小且內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視界上變焦放大的鏡下水介質(zhì)組織間隙比遠(yuǎn)距離的肉眼觀察更清晰，故器械誤傷重要神經(jīng)血管組織的風(fēng)險(xiǎn)更小。靈活的視野能夠深入到開放手術(shù)無(wú)法觀察的區(qū)域，一定程度上彌補(bǔ)了開放前路減壓或后路開窗術(shù)式的局限。

4.2 “鎖孔”建立對(duì)椎間穩(wěn)定性的影響

孫兆忠等[3，5]對(duì)頸椎“鎖孔”(Key-hole)技術(shù)安全性及脊柱穩(wěn)定性的影響曾做過(guò)深入研究，實(shí)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明，PPECD技術(shù)在嚴(yán)格遵循關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除比例基礎(chǔ)上有較為可靠的安全性，后期施術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性并未出現(xiàn)明顯異常。本組病例末次隨訪結(jié)果基本符合該研究結(jié)論，42例病例未出現(xiàn)明顯椎間失穩(wěn)和塌陷，“鎖孔”在12個(gè)月時(shí)明顯愈合，而由于該區(qū)域內(nèi)黃韌帶生發(fā)層已祛除，故再未見新的黃韌帶組織出現(xiàn)。楊學(xué)軍等[6]統(tǒng)計(jì)對(duì)比PECD與ACDF術(shù)后3個(gè)月NDI、ROM及Macnab等指標(biāo)后，認(rèn)為兩者皆有穩(wěn)定的臨床療效，但PECD對(duì)于頸椎生理曲度恢復(fù)不及ACDF，而保留頸椎活動(dòng)度方面優(yōu)于后者。本研究12個(gè)月隨訪結(jié)果與上述結(jié)論相似，42例患者未發(fā)現(xiàn)椎間明顯失穩(wěn)情況，頸項(xiàng)部活動(dòng)單元保留，活動(dòng)度仍存在。椎管內(nèi)壁及黃韌帶起止點(diǎn)應(yīng)作為重要的成形范圍參考。上、下椎板咬除時(shí)見黃韌帶組織已游離則不應(yīng)再繼續(xù)擴(kuò)大，而“鎖孔”向外成形時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記時(shí)刻觀察椎管內(nèi)壁位置，鏡下槍鉗避免盲目伸向神經(jīng)根管方向，不引起骨結(jié)構(gòu)破壞是維持椎間穩(wěn)定的基礎(chǔ)。

4.3 PPECD的相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀是需要重視的并發(fā)癥。蔣毅等[7]報(bào)道1例PPECD術(shù)后出現(xiàn)類Brown-Séquard Syndrome病例，認(rèn)為頸椎椎管容積有限，同時(shí)脊髓耐受性遠(yuǎn)低于馬尾神經(jīng)，故有別于腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)(PELD)，PPECD術(shù)中應(yīng)盡可能避免過(guò)度擠壓、騷擾神經(jīng)組織。本組中出現(xiàn)一例術(shù)后脊髓功能異常病例，該患者術(shù)前MRI T2影像受累節(jié)段脊髓信號(hào)高于正常，麻醉蘇醒后下肢主要肌群肌力明顯下降，劍突以下淺感覺減退，即刻復(fù)查MRI，T2影像顯示施術(shù)節(jié)段脊髓信號(hào)較術(shù)前增高，考慮術(shù)前已存在一定程度神經(jīng)脫髓鞘反應(yīng)，術(shù)中工作鞘管對(duì)脊髓組織推擠騷擾加重了神經(jīng)組織損傷退變進(jìn)程，故未選擇觀察而立即行后路減壓椎管成形術(shù)，術(shù)后甲潑尼龍琥珀酸鈉針沖擊治療并維持使用5 d，觀察肌力感覺逐漸恢復(fù)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查下肢肌力為Ⅴ級(jí)，軀體及下肢淺深覺正常。筆者認(rèn)為PPECD在技術(shù)設(shè)計(jì)上即不允許工作鞘進(jìn)入椎管內(nèi)，尤其是使用6.3 mm外徑甚至更大管徑鏡體施術(shù)時(shí)，鞘葉應(yīng)始終確保不超過(guò)椎板。

術(shù)中出血是PPECD的常見風(fēng)險(xiǎn)[8]，由于持續(xù)卡壓狹窄狀態(tài)致椎管內(nèi)壓增高，多靜脈回流障礙，故Batson靜脈叢出現(xiàn)曲張可能性大。鏡下減壓過(guò)程中，神經(jīng)根腹側(cè)椎管前壁及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)壁由于視野遮擋，是誤傷靜脈叢而導(dǎo)致出血的高危區(qū)域[9]。該區(qū)域出血壓力高、出血量大，紅屏后無(wú)法利用雙極射頻凝止，應(yīng)立即關(guān)水停止施術(shù)，首先以團(tuán)塊狀凝膠海綿經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入術(shù)區(qū)初步止血，進(jìn)而迅速退出鏡體后，經(jīng)工作管進(jìn)一步填塞凝膠海綿止血。椎動(dòng)脈損傷(Vertebral Artery Injury，VAI)亦是不可忽視的一項(xiàng)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[10]，在背側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除1/2后，垂直下前方即為鉤椎關(guān)節(jié)，而椎動(dòng)脈內(nèi)緣距離硬膜囊神經(jīng)根發(fā)出部約4.5～8.0 mm，平均6 mm[11]，故由骨窗深面向外，大于4 mm即有損傷椎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)(一把椎板咬骨鉗鉗口的長(zhǎng)度)，所以針對(duì)神經(jīng)根走行椎間孔段到椎動(dòng)脈段施術(shù)時(shí)，應(yīng)以神經(jīng)剝離匙及探鉤小心仔細(xì)分離探查為主，盡可能避免髓核鉗盲抓，同時(shí)應(yīng)在術(shù)前做好VAI搶救處理預(yù)案。

本研究病例皆取得了滿意的近期臨床療效，與其他中心研究結(jié)果相類似[12-13]。PPECD技術(shù)能在最大限度上減少頸后軟組織侵?jǐn)_，無(wú)需長(zhǎng)節(jié)段剝離堅(jiān)韌的頸項(xiàng)筋膜和肌肉，也無(wú)前路手術(shù)對(duì)椎間隙騷擾而加重椎間退變風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)根全段皆能獲得有效的減壓和松解，為神經(jīng)根型頸椎病治療提供了一個(gè)合理、有效、安全的解決方案。