基層醫(yī)院老年患者細菌感染病原菌分布及耐藥性分析

郭麗榮 孫進堂 劉晶京 栗雅杰

隨著醫(yī)療體制改革的深入，基層醫(yī)院患者大幅度增加，且以老年患者居多，由于大多數(shù)老年人罹患各種較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，曾數(shù)次在多家醫(yī)院治療，應(yīng)用抗菌藥物種類多，時間長，起點高，不但細菌感染發(fā)病率高，且病原菌復(fù)雜多變，耐藥性日趨嚴(yán)重。給基層醫(yī)院抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，造成很棘手的問題。本研究對某基層醫(yī)院內(nèi)科老年患者近4 年間分離的1827 株病原菌進行分析，以了解該人群感染病原菌的分布情況及耐藥性特點，為基層醫(yī)院經(jīng)驗性選擇抗生素治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2016 年1 月～2019 年12 月在北京豐臺三路居醫(yī)院和北京精誠博愛康復(fù)醫(yī)院住院的老年患者(年齡＞65 歲)中，收集臨床感染癥狀明確者的各類標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［1］，培養(yǎng)分離的病原菌1827 株(同一患者同一類標(biāo)本的重復(fù)菌株視為1 株，除外凝固酶陰性葡萄球菌)納入本研究。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 型全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行病原菌鑒定和藥敏試驗。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，對藥敏試驗結(jié)果進行判定，分為耐藥、中介和敏感(本文將中介納入耐藥系列)。質(zhì)控菌株包括銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC20212，購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。MDRO 涵蓋泛耐藥和全耐藥株。檢驗結(jié)果采用Whonet 5.6 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源分布 2016～2019 年送檢并分離出病原菌的標(biāo)本共1827 份，主要來源于痰液、尿液和分泌物，分別占51.67%、32.24%、7.12%。見表1。

表1 2016～2019 年主要病原菌標(biāo)本來源分布(株，%)

2.2 病原菌分布 四年間分離出病原菌共1827 株，其中革蘭陰性菌1331 株，占72.85%，主要菌株分離率居前四位的依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌408 株，占22.33%，主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。金黃色葡萄球菌中分離出MRSA101 株，占46.12%，甲氧西林敏感菌(MSSA)118 株，占53.88%。2016～2019 年主要菌株分離率變遷，銅綠假單胞菌由18.89%降至15.47%，大腸埃希菌由13.13%升至16.44%，肺炎克雷伯菌由11.29%升至15.28%，鮑曼不動桿由10.37%升至14.89%。MRSA 由4.84%升至6.42%；糞腸球菌由5.07%降至4.64%，屎腸球菌由3.69%升至3.87%。見表2。

表2 2016～2019 年1827 株病原菌分布(株，%)

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率及變遷 腸桿菌科中，大腸埃希菌中未檢出耐多粘菌素B 株，肺炎克雷伯菌檢出2 株多粘菌素B，占0.81%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的總耐藥率分別為2.42%和8.57%。對米諾環(huán)素、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均＜10%，對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢西丁耐藥率＜15%。2016～2019 年的耐藥水平變化：碳青霉烯類2019 年較2016 年分別升高了2.0 倍和2.5 倍；米諾環(huán)素、頭孢西丁和兩個酶抑制劑復(fù)合劑無顯著差異，阿米卡星和頭孢吡肟下降了2%～4%。不發(fā)酵桿菌中，銅綠假單胞菌對絕大多數(shù)測試藥物的耐藥率顯著低于鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌對米諾環(huán)素天然耐藥，對多粘菌素耐藥率為0.32%；對阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均＜22%。鮑曼不動桿菌除對多粘菌素和米諾環(huán)素高度敏感(總耐藥率分別為2.14%、2.73%)，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感外(總耐藥率為23.92%)，對碳青霉烯類總耐藥率為39.31%，對其余測試藥物的耐藥率均＞50%。耐藥水平變化，除米諾環(huán)素呈顯著下降趨勢外，其余藥物均呈不同幅度的上升。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的總耐藥率分別為13.58%和40.38%，2019 年與2016 年比，銅綠假單胞菌下降了3.34%，鮑曼不動桿菌升高了7.11%。四年間，銅綠假單胞菌耐藥水平多較平緩，鮑曼不動桿菌多呈上升趨勢。見圖1，表3。2016～2019 年鮑曼不動桿菌中MDRO 株檢出率分別為60.00%(27/45)、68.75%(44/64)、64.58%(31/48)、63.64%(49/77)，總檢出率為64.53%(151/234)。

2.4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率及變遷MRSA 對絕大多數(shù)測試藥物的耐藥率顯著高于MSSA，MRSA 對米諾環(huán)素耐藥率為5.94%，對利福平、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率＜20%，耐藥水平呈下降趨勢。糞腸球菌對絕大多數(shù)測試藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，只有對氯霉素高于屎腸球菌。糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和氯霉素的耐藥率＜30%。屎腸球菌對氯霉素、米諾環(huán)素的耐藥率＜20%，MRSA 及兩種腸球菌對其余大部分測藥物的耐藥率均接近或＞60%，對多數(shù)藥物的耐藥水呈持續(xù)上升趨勢。腸球菌中分離出耐萬古霉素糞腸球菌1 株，屎腸球菌3 株。MRSA 及腸球菌科菌中均未發(fā)現(xiàn)替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。見表4。2016～2019 年屎腸球菌MDRO 檢出率分別為12.50%(2/16)、15.38%(4/26)、18.18%(2/11)和25.00%(5/20)，總檢出率為17.81%(13/73)。

圖1 各年度大腸埃希菌對臨床常用藥物耐藥率比較

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表3

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

本院是家以收治老年患者為主的基層醫(yī)院，患者具有以下特點：伴有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的多；經(jīng)他院治療后轉(zhuǎn)入的多；置導(dǎo)尿管、氣管切開插管和機械通氣等創(chuàng)傷性治療的多；患壓瘡和下肢動脈閉塞組織壞死的多；醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，護工隊伍專業(yè)知識不足等。因此，感染性疾病高發(fā)，病原菌復(fù)雜多變。本院2016～2019 年分離出病原菌1827 株，其中約1/2 來源于呼吸道，1/3 來源于泌尿系，1/14 來源于褥瘡、肢體動脈閉塞致局部損傷等處的分泌物。主要病原菌以銅綠假單胞菌居首，其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌，與相關(guān)的報道［3，4］一致，但與2016 年和2017 年中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報道的主要菌株分離率有所差異［5，6］，上述特點可能是主要原因，另外，銅綠假單胞菌具有密度感知信號系統(tǒng)，可監(jiān)測周圍環(huán)境中自身或其他細菌的數(shù)量變化，當(dāng)信號達到一定的濃度閾值時，即啟動菌體中相關(guān)基因的表達，增強繁殖及移位［7］，進而促發(fā)水平或交叉?zhèn)鞑ィ腥净颊邤U散。

由表3 可見，腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑及慶大霉素等多類抗生素的耐藥率接近或＞60%，據(jù)此表明，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(β-ESBLs)及頭孢菌素酶(AmpCβ)內(nèi)酰胺酶是本院腸桿菌科菌耐藥的主要機制。本資料中頭孢他啶的耐藥率低于頭孢噻肟的耐藥率，進而提示在本院傳播的是blaCTX-M基因型的β-ESBLs，因此水解頭孢噻肟的能力強于水解頭孢他啶的能力［8，9］。本組藥敏試驗結(jié)果顯示，臨床常用藥物米諾環(huán)素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和頭孢西丁均有較高的體外活性，耐藥率在15%以下，可作為抗腸桿菌科細菌感染的首選治療藥物。隨著碳青霉烯類臨床用藥強度的加大，產(chǎn)碳青霉烯酶基因也隨之增多，近期又出現(xiàn)了NDM 型碳青霉烯酶［10］，使得耐碳青霉烯類菌株日益飆升，本研究2019 年耐藥率較2016 年分別增高了2.0 倍和2.5 倍，與胡付品［11］的報道近似，盡管如此，碳青霉烯類藥物仍不失為抗腸桿菌科菌嚴(yán)重感染的主要治療藥物之一。

本研究結(jié)果顯示，不發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多粘菌素最敏感(98.72%)，但有報道提示耐多粘菌素株同時攜帶碳青霉烯酶和mcr-1 基因，可導(dǎo)致碳青酶類藥物同時耐藥［9］，應(yīng)予以警惕。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢吡肟和頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均＜25%。鮑曼不動桿菌只對多粘菌素B、米諾環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥水平較低(2.14%、2.73%、23.92%)，對碳青霉烯類耐藥率達到了39.31%，對其余所測試藥物的耐藥率均超過了50%，高于CHINET 報道［5，6］，與北京市69 家醫(yī)院耐藥性監(jiān)測的報道［12］基本一致。不發(fā)酵菌可經(jīng)產(chǎn)生水解酶、藥物作用靶位改變、主動外排等多種機制對碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥［13］，本研究銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的總耐藥率分別為13.58%和40.38%，2016 年與2019 年同期比銅綠假單胞菌下降了3.34%，鮑曼不動桿菌升高了7.11%，與胡付品［12］的報道近似。四年間鮑曼不動桿菌中MDRO 株檢出率上升了，表明鮑曼不動桿菌的耐藥基因在同種或不同種抗菌藥物之間具有強大的獲得性耐藥及克隆傳播能力［13］，須依據(jù)藥敏試驗結(jié)果隨時調(diào)整抗菌藥物，必要時應(yīng)選擇兩類或三類抗生素聯(lián)合治療。

本研究中MRSA 的檢出率逐年下降，由2016 年的47.73%降至2019 年的44.62%，與董志玲等［14］的報道一致。4 年間MRSA 中未見耐萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺株。對米諾環(huán)素、利福平、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＜25%，提示這些藥物仍可作為抗金黃色葡萄球菌感染的首選藥物。MRSA 通過染色體攜帶的mecA 基因編碼產(chǎn)生替代性青霉素結(jié)合蛋白，對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性，還可以通過產(chǎn)生多種修飾酶、膜通透性降低等不同機制對多類抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥［15，16］。本組資料MRSA 對喹諾酮類、克林霉素、紅霉素和青霉素耐藥率高達55%～100%，提示這些藥物已不適宜抗MRSA 的治療。本研究顯示屎腸球菌的整體耐藥率顯著高于糞腸球菌，可能與屎腸球菌基因組具有可塑性及獲得IS 元素基因有關(guān)［16，17］。兩種腸球菌對米諾環(huán)素、氯霉素和高濃度慶大霉素較為敏感，與程娟等［17］的報道一致。長期以來萬古霉素都是腸球菌重癥感染的一線藥物，本組資料分離出4 株耐萬古霉素株，更加值得注意的是，四年間腸球菌中MDRO 檢出率增加了2 倍之多，使抗腸球菌治療越加棘手。因此，利奈唑胺及達托霉素作為替代藥越來越受到人們關(guān)注，但尚未形成共識，可作為研究課題進一步探討。

綜上所述，基層醫(yī)院老年患者是感染性疾病的高發(fā)人群，由于多數(shù)患者應(yīng)用抗生素治療的種類多、時間長、起點高，耐藥基因在相同或不同菌株間水平和克隆傳播，致使耐藥率日益攀升，多重耐藥株劇增。所以，醫(yī)院必須加強感控措施，切斷感染源，保護易感人群。臨床應(yīng)重視感染病原菌的藥敏試驗，做到有樣必采，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果計劃性和針對性選用抗生素，避免單一藥物長期使用，以提高臨床治療效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。