腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果

黃建輝 周健

膽囊結(jié)石是多發(fā)病，其的出現(xiàn)與妊娠、高脂肪飲食、肥胖等有關(guān)，好發(fā)于＞40 歲女性，同時(shí)患者易伴有膽囊積液、膽絞痛等癥狀［1］。臨床統(tǒng)計(jì)，約有50%的膽囊結(jié)石患者易合并膽總管結(jié)石［2］。近年來(lái)，隨著人們飲食、生活方式的不斷變化，使得膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年上升，如治療不及時(shí)，或是不當(dāng)，均會(huì)影響患者生活，甚至是生命。目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多行手術(shù)治療，其中開(kāi)腹手術(shù)最為常用，但開(kāi)腹手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，易對(duì)周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生損傷，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)［3］。隨著腹腔技術(shù)的大力發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中，取得了顯著療效。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小，創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到廣大醫(yī)生與患者的認(rèn)可。本次以50 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為背景，探究膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月～2019 年8 月本院收治的50 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，將患者按照入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組25 例。對(duì)照組男15 例，女10 例；年齡47～58 歲，平均年齡(52.47±2.85)歲；病程2～6 年，平均病程(4.13±1.25)年。試驗(yàn)組男16 例，女9 例；年齡46～59 歲，平均年齡(53.11±2.94)歲；病程2～7 年，平均病程(4.55±1.28)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲結(jié)合臨床表現(xiàn)確診者；病例完整者；自愿參與，并簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；免疫系統(tǒng)疾病者；凝血指標(biāo)異常者；惡性腫瘤者；心肝腎功能不全者；不愿參與研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，全身麻醉(全麻)，以病情為依據(jù)，作10～20 cm 縱形切口于右上腹直肌處，打開(kāi)腹腔，觀察病變情況，對(duì)膽囊三角肌進(jìn)行分離，并做解剖，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，之后切斷，在距膽總管約5 cm 處，對(duì)膽囊進(jìn)行剖離，并止血，膽總管縱行切開(kāi)，開(kāi)口處位于前壁，長(zhǎng)度應(yīng)＜2 cm，去除膽總管結(jié)石，根據(jù)取石難易程度選擇相應(yīng)的取石工具完成取石，用生理鹽水對(duì)膽總管沖洗，之后利用探針，反復(fù)觀察有無(wú)結(jié)石殘留，保證取石完成，最后，在膽總管末端放置T 型管，對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，并放置引流管，手術(shù)后2～3 d，拔管引流管，手術(shù)后2 周，行T 型管造影檢查，觀察是否有結(jié)石的存在，無(wú)結(jié)石，術(shù)后4 周拔管T 型管，有結(jié)石，在T 型管下，進(jìn)行取石。

1.2.2 試驗(yàn)組 應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療，全麻，指導(dǎo)患者頭部抬高30°，并左側(cè)傾斜20°體位，切口取于肚臍上緣，長(zhǎng)度10 mm，提起腹壁，置入氣腹針，充入CO2，使其保持氣腹?fàn)顟B(tài)，氣腹內(nèi)壓控制于1.87 kPa，拔出氣腹針，用四孔操作法，在氣腹針部位將腹壁提起，用套管針進(jìn)行穿刺，放入腹腔鏡，并于其下進(jìn)行觀察。之后，于劍突下2 cm 偏右、肋緣與鎖骨中線交界下2 cm、右腋前線下2 cm 處，置入套管、電凝鉤、抓鉗等，對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行游離，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉，并做切斷，距膽總管約5 cm 處，對(duì)膽囊進(jìn)行剖離，并止血；剖離膽囊床后送檢。穿刺膽總管，提取膽汁，再行穿刺，之后確認(rèn)，膽總管前壁作1.5 cm 的縱向切口，應(yīng)用石網(wǎng)取石，之后留置T 型管，縫合膽總管，進(jìn)行試驗(yàn)檢查，觀察有無(wú)滲漏情況，放置引流管。術(shù)后治療措施同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、C 反應(yīng)蛋白水平、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②C 反應(yīng)蛋白水平：取血液標(biāo)準(zhǔn)，行血清分離，采用免疫比濁法檢測(cè)術(shù)后第1、3、7 天C 反應(yīng)蛋白水平［4］。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，觀察術(shù)后第1、3 天疼痛評(píng)分，反向評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)烈［5］。④并發(fā)癥：切口出血、感染、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較 術(shù)前，兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第1、3、7 天，試驗(yàn)組患者C 反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)后第1、3 天，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

表2 兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較(，mg/L)

表2 兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較(，mg/L)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較(，分)

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較(，分)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)切口出血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%；對(duì)照組出現(xiàn)切口出血2 例、感染2 例、膽漏2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為24%。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

目前，人們的生活水平越來(lái)越好，使得飲食與生活習(xí)慣發(fā)生了巨大的變化，導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生率直線上升，同時(shí)還增加了膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率。膽囊結(jié)石發(fā)病初期，對(duì)機(jī)體影響小，隨著病情的進(jìn)展，結(jié)石會(huì)損傷膽囊，引起一系列臨床癥狀，如結(jié)石進(jìn)入到膽總管，會(huì)引起膽總管出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)石，使機(jī)體出同右上腹疼痛、黃疸等癥狀，延長(zhǎng)病程，易反復(fù)發(fā)作［6］。臨床在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療上，多以手術(shù)為主，以解除梗阻為原則。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床多用開(kāi)腹手術(shù)，其是將腹腔切開(kāi)取石。但開(kāi)腹手術(shù)因切口大，腹腔內(nèi)的臟器與空氣接觸較大，易增加感染幾率，同時(shí)術(shù)中出血量較多，特別是對(duì)于抵抗力較差者，會(huì)產(chǎn)生不利影響，增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間［7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)即可以減小手術(shù)切口，還能提高術(shù)野清晰度，減少術(shù)中出血量，并于小切口下完成手術(shù)，有效縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［8］。同時(shí)，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛感，控制炎性介質(zhì)的釋放，從而降低C 反應(yīng)蛋白水平，有效減少并發(fā)癥，促使機(jī)體盡快康復(fù)［9］。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量(40.45±9.85)ml 少于對(duì)照組(98.57±10.57)ml，手術(shù)時(shí)間(76.51±24.15)min、術(shù)后排氣時(shí)間(1.08±0.27)d、住院時(shí)間(8.53±1.27)d 均短于對(duì)照組的(127.57±20.24)min、(2.59±0.66)d、(12.89±2.89)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、3、7 天，試驗(yàn)組患者C 反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、3 天，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療均有一定療效，但腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，可使患者在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，值得臨床推廣。