控制性減壓術(shù)對中老年重型顱腦損傷的療效觀察

張勇 苗瑞強 朱樂

重型顱腦損傷近年來發(fā)生率不斷增加，患者病死率在35%～45%，對于該類患者實施一項有效的手術(shù)治療十分重要，多數(shù)患者均實施去骨瓣減壓手術(shù)治療，但是在手術(shù)減壓過程中，若對患者快速減壓容易導(dǎo)致患者填塞效應(yīng)消失，使患者發(fā)生再灌注損傷，形成腦梗死、術(shù)中遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、急性腦膨出等情況［1］。對于該類患者來說，及時給予患者顱內(nèi)減壓能顯著降低患者病死率，從而改善患者預(yù)后，具有顯著的臨床意義。傳統(tǒng)減壓方式為標準大骨瓣減壓手術(shù)，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但是由于患者神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)腦血管功能異常，容易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)發(fā)生異常情況，導(dǎo)致治療效果不佳［2，3］。因此，本次研究對控制性減壓術(shù)治療中老年重型顱腦損傷的療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年12 月在本院進行治療的61 例中老年重型顱腦損傷患者，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(31 例)和對照組(30 例)。納入標準：①患者在手術(shù)前均實施頭顱CT 平掃，腦損傷表現(xiàn)為腦腫脹、顱內(nèi)多發(fā)或者單發(fā)血腫，符合去骨瓣減壓術(shù)指征；②無嚴重心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標準：伴有重要臟器損傷、功能衰竭等情況；自身免疫性疾病；顱內(nèi)感染及合并其他感染者。觀察組中，男24 例，女7 例；平均年齡(53.21±1.21)歲；其中交通事故23 例、高處墜落6 例、打擊傷2 例。對照組中，男21 例，女9 例；平均年齡(56.11±1.21)歲；其中交通事故22 例、高處墜落5 例、打擊傷3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施標準大骨瓣快速減壓手術(shù)。操作步驟應(yīng)嚴格按照臨床規(guī)范進行，去除患者骨瓣后，將患者硬腦膜呈放射狀剪開，最后對患者血腫塊、顱內(nèi)失活腦組織清理干凈，若患者未達到顯著效果，可以切除患者非功能區(qū)域的腦組織，從而將容積擴大，實施減壓，采用人工硬膜減張、游離骨膜或顳肌筋膜瓣對患者硬膜實施修補，然后將引流管放置，最后實施常規(guī)關(guān)顱。

1.2.2 觀察組 實施控制性減壓術(shù)。顱骨鉆孔，采用銑刀快速去除患者骨瓣，向前下咬除蝶骨嵴骨外1/3 達顴弓下緣水平，從而使患者骨窗位置和中顱窩底平，利于低位減壓骨窗形成。去除患者顱骨后，選擇平行于患者顳底部、額底部的骨窗緣，在患者血腫處將硬膜挑開，使患者血腫緩慢流出，避免患者硬膜下積血急速噴出。對患者硬腦膜進行懸吊，并對硬腦膜進行序貫切開，清除患者壞死組織和腦內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)壓［4］。若患者未發(fā)生急性腦組織膨出情況，應(yīng)將患者硬腦膜完全剪開，對殘余血腫進行清除，對每例患者徹底止血，患者顱內(nèi)壓控制滿意后，對患者硬腦膜進行縫合，留置引流管、逐層縫合，最后實施常規(guī)關(guān)顱。在對患者控制性減壓過程中，若患者發(fā)生腦膨出或者硬腦膜張力過高情況，可給予其甘露醇行快速靜脈滴注，以達到降低顱內(nèi)壓目的，待患者硬腦膜張力下降后，再繼續(xù)實施手術(shù)。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組GCS 評分、NCSE 評分、Barthel 指數(shù)評分、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后情況。GCS 評分越低說明患者昏迷程度越嚴重；NCSE評分越高說明患者認知功能越好；Barthel 指數(shù)評分越高說明患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS 評分、NCSE 評分、Barthel 指數(shù)評分對比 觀察組GCS 評分(4.21±0.61)分、NCSE 評分(69.31±8.31)分、Barthel 指數(shù)評分(76.81±5.61)分均高于對照組的(3.12±0.71)、(52.61±6.41)、(68.31±6.12)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組GCS 評分、NCSE 評分、Barthel 指數(shù)評分對比(，分)

表1 兩組GCS 評分、NCSE 評分、Barthel 指數(shù)評分對比(，分)

注：與對照組對比，aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組患者中，發(fā)生急性腦膨出1 例、腦梗死1 例，未發(fā)生嚴重低鈉血癥、較大的遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)；對照組患者中，發(fā)生急性腦膨出6 例、腦梗死3 例、嚴重低鈉血癥1 例、較大的遲發(fā)型顱內(nèi)血腫1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%(11/30)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.300，P＜0.05)。

2.3 兩組預(yù)后情況對比 觀察組患者中，預(yù)后良好28 例，占比90.32%；預(yù)后不良3 例，占比9.68%。對照組患者中，預(yù)后良好17 例，占比56.67%；預(yù)后不良13 例，占比43.33%。觀察組預(yù)后良好率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.925，P＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見病，具有較高發(fā)病率、致殘率，若治療不及時，嚴重影響患者日?；顒幽芰?，對其生活質(zhì)量水平造成嚴重影響［5］。在臨床診斷中，主要依據(jù)以下幾個方面：①患者伴有外傷史、受傷原因和暴力相關(guān)，也可能與間接受傷相關(guān)；②患者生命體征主要以血壓進行性升高為主，同時部分患者還伴有心率減慢、體溫升高情況；③在疾病早期，患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍情況，由于顱內(nèi)血腫的逐漸增大，顱內(nèi)壓增高致腦疝形成。

該類患者常常發(fā)生難以控制的顱內(nèi)壓增高情況，雖然多數(shù)患者實施骨瓣減壓術(shù)后能對患者顱內(nèi)壓增高情況進行緩解，但是手術(shù)中對患者快速降壓，容易導(dǎo)致腦梗死、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生［6］。部分學(xué)者認為，遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、腦梗死、急性腦膨出是影響患者預(yù)后關(guān)鍵，在對患者減壓過程中，應(yīng)通過實施多種措施，降低患者顱內(nèi)壓，從而使患者腦組織逐步再灌注，和傳統(tǒng)減壓方式相比，能利于患者腦組織再灌注呈現(xiàn)階梯式進行，能保護患者腦血管，降低患者缺血再灌注損害情況。以往研究顯示，術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生因素較多，主要和受壓血管迅速擴張又破裂、導(dǎo)致中線移位相關(guān)；另一方面由于血管調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓降低后患者腦血管被動擴張，從而發(fā)生過度灌注綜合征，使患者腦血容量迅速增加，發(fā)生腦膨出情況［7，8］。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組GCS 評分、NCSE 評分、Barthel 指數(shù)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因，觀察組患者實施控制性減壓術(shù)治療，能預(yù)防減壓過快情況，避免急性腦膨出情況發(fā)生?？刂菩詼p壓術(shù)具有顯著效果，能將患者顱內(nèi)壓控制在穩(wěn)定水平內(nèi)，預(yù)防由于填塞效應(yīng)而導(dǎo)致的血管損傷，能顯著降低遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，在手術(shù)過程中對患者硬腦膜進行分次逐步剪開，患者腦組織不會發(fā)生快速移位情況，同時患者腦血管也不會發(fā)生扭曲情況，能使患者顱內(nèi)壓下降，將急性腦膨出、腦梗死發(fā)生率顯著降低。該項手術(shù)方式能降低患者手術(shù)并發(fā)癥，對于患者來說安全性較高［9］。同時該項方式還能避免由于快速減壓而導(dǎo)致的機體損傷，能促進患者機體功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，通過對中老年重型顱腦損傷患者實施控制性減壓術(shù)治療，取得的治療效果顯著，值得進一步推廣與探究。