超聲造影對(duì)肝臟局灶性病變?cè)\斷的價(jià)值分析

江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院超聲影像科，江蘇 寶應(yīng) 225800

肝臟局灶性病變?cè)谂R床上極為常見(jiàn)，惡性病變以肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細(xì)胞性肝癌（hepatic cholangiocarcinoma，CC）及轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma，MLC）多見(jiàn)，而良性病變以肝血管瘤和局灶性增生結(jié)節(jié)（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）多見(jiàn)，由于良惡性病變預(yù)后及處理方法不一樣，因而必須盡早明確診斷。傳統(tǒng)超聲和增強(qiáng)CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是常用的診斷方法，但敏感性和特異性受到一定限制。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示微血管及組織灌注情況，具有良好的分辨率，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)腎毒性及輻射的危險(xiǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床肝臟病變的診斷［1］，在定性診斷方面具有一定的優(yōu)越性。本研究回顧并分析江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院50例患者（共62個(gè)肝臟局灶性病變）CEUS表現(xiàn)，探討CEUS在肝臟局灶性病變臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2018年7月—2019年12月于江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院行CEUS檢查的50例患者（62個(gè)肝臟局灶性病變）的臨床資料，其中男性42例，女性18例，年齡9～84歲，平均年齡50歲。所有患者在進(jìn)行肝臟CEUS前均行常規(guī)超聲檢查，單發(fā)病灶44例，多發(fā)病灶6例。62個(gè)病灶均經(jīng)穿刺標(biāo)本病理學(xué)檢查證實(shí)，其中惡性病變23個(gè)，良性病變39個(gè)，病灶直徑1.0～7.8 cm。

1.2 儀器與方法

使用荷蘭Philips公司的EPIQ5超聲診斷儀，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。首先行常規(guī)超聲檢查觀察患者肝內(nèi)局灶性病變的數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及內(nèi)部血流情況，然后選取病灶的最佳觀察切面后進(jìn)行CEUS。經(jīng)患者左側(cè)肘靜脈快速團(tuán)注2.4 mL混懸液，隨即推注入5 mL 0.9% NaCl溶液。在注射造影劑的同時(shí)持續(xù)地觀察病灶在動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期的灌注和回聲強(qiáng)度的變化，包括病灶及其周?chē)谓M織開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)的強(qiáng)度、病灶增強(qiáng)的形態(tài)及其范圍，動(dòng)態(tài)記錄造影圖6 min。多個(gè)病灶或同一病灶再次觀察時(shí)注射造影劑需間隔10 min。8例診斷可疑的患者同期進(jìn)行了增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)超聲造影臨床應(yīng)用指南》［2］CEUS臨床分期：動(dòng)脈期一般開(kāi)始于注射后30 s內(nèi)；門(mén)脈期31～120 s，延遲期不超過(guò)240～360 s。依據(jù)肝組織增強(qiáng)程度分級(jí)：無(wú)增強(qiáng)，低增強(qiáng)，等增強(qiáng)，高增強(qiáng)。定性診斷：① 良性，動(dòng)脈期等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期仍為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，或各期均為無(wú)增強(qiáng)。② 惡性，動(dòng)脈期等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，門(mén)脈期低增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CEUS診斷與病理學(xué)診斷對(duì)照

50例患者進(jìn)行CEUS檢查，均無(wú)與造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)。以穿刺標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，62個(gè)病灶CEUS檢出與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 62個(gè)肝臟局灶性病變CEUS和病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照

2.2 CEUS時(shí)相

本組資料顯示，惡性病變的始增時(shí)間早于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性病變組的達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間明顯早于良性病變組，持續(xù)時(shí)間明顯小于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 62個(gè)肝臟良惡性局灶性病變CEUS時(shí)相比較（±s）

表2 62個(gè)肝臟良惡性局灶性病變CEUS時(shí)相比較（±s）

病變類(lèi)型 病灶數(shù) 始增時(shí)間/s 達(dá)峰時(shí)間/s 始消時(shí)間/s 持續(xù)時(shí)間/s良性病變 23 18.2±6.5 45.2±20.6 96.8±30.5 145.2±82.0惡性病變 39 11.6±3.8 26.6±11.3 30.5±18.0 44.0±36.6 t值 2.20 4.72 9.25 12.20 P值 0.024 0.002 0.000 0.000

2.3 良惡性肝臟局灶性病變的CEUS表現(xiàn)

本組資料中7個(gè)HCC病灶表現(xiàn)為造影劑于動(dòng)脈期快速整體充填，6個(gè)呈均勻性高增強(qiáng)，1個(gè)呈不均勻性高增強(qiáng)，其中6個(gè)門(mén)脈期及延遲期呈低增強(qiáng)，為快進(jìn)快出特征，誤診1個(gè)表現(xiàn)為門(mén)脈期及延遲期為等增強(qiáng)。11個(gè)CC病灶中動(dòng)脈期7個(gè)為環(huán)狀高增強(qiáng)，4個(gè)為不均勻性高增強(qiáng)，均于門(mén)脈早期呈低增強(qiáng)，延遲期廓清，為快進(jìn)快出特征。5個(gè)MLC病灶動(dòng)脈期3個(gè)表現(xiàn)為均勻性高增強(qiáng)，2個(gè)表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期均表現(xiàn)為明顯的低增強(qiáng)，呈快進(jìn)快出特征。17個(gè)肝血管瘤表現(xiàn)動(dòng)脈期向心性充填，呈環(huán)狀或不均勻性高增強(qiáng)，門(mén)脈期為持續(xù)的高增強(qiáng)，延遲期為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，呈快進(jìn)慢出或慢進(jìn)慢出特征。1個(gè)誤診表現(xiàn)動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)，結(jié)節(jié)內(nèi)為無(wú)增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期呈環(huán)狀等增強(qiáng)，結(jié)節(jié)內(nèi)為低增強(qiáng)。13個(gè)FNH中12個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈離心性的快速高增強(qiáng)，8個(gè)呈輪輻樣改變，門(mén)脈期多表現(xiàn)為持續(xù)的高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，延遲期為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，呈快進(jìn)慢出特征。1個(gè)誤診表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈不均勻性高增強(qiáng)，無(wú)明顯輪輻狀，門(mén)脈期呈低增強(qiáng)，延遲期廓清。3個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)及3個(gè)肝局灶性脂肪缺損均表現(xiàn)與肝臟組織同步增強(qiáng)，呈等進(jìn)等出特征。3個(gè)肝局部炎性病變2個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈等增強(qiáng)，整體充填，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)無(wú)增強(qiáng)區(qū)，呈蜂窩狀改變；1例肝膿腫表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣呈厚薄不一的高增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期邊緣仍為高增強(qiáng)，內(nèi)部為無(wú)增強(qiáng)。

62個(gè)肝臟局灶病變始增方式及峰值聲像見(jiàn)表3、4。典型病例CEUS圖像見(jiàn)圖1～3。

表3 62個(gè)肝臟局灶性病變峰值聲像（n）

表4 62個(gè)肝臟局灶性病變始增方式（n）

圖1 典型病例1（男性，80歲）的CEUS圖像

圖2 典型病例2（男性，55歲）的CEUS圖像

圖3 典型病例3（男性，19歲）的CEUS圖像

3 討 論

CEUS能實(shí)時(shí)顯示組織的微血管結(jié)構(gòu)和各時(shí)相（動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期）的血流灌注，不同性質(zhì)的肝臟局灶性病變因其血供方式、血管數(shù)量及其分布的不同而具有不同的特征。

惡性腫瘤新生大量發(fā)育不成熟的血管，血管間存在著動(dòng)靜脈瘺，因而CEUS顯示動(dòng)脈期呈迅速的高增強(qiáng)。因缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性增加而迅速廓清，表現(xiàn)為延遲期低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”的聲像圖特征，而不同類(lèi)型的肝臟惡性腫瘤CEUS表現(xiàn)略有差異。HCC為富血供腫瘤，且以肝動(dòng)脈供血為主，因而動(dòng)脈期快速整體強(qiáng)化，而門(mén)脈期病灶內(nèi)部肝動(dòng)脈因造影微泡補(bǔ)充不足呈低增強(qiáng)（圖1）［2］。CC的滋養(yǎng)血管多分布在腫塊周邊，而內(nèi)部的血管稀疏纖維組織豐富［3］，因而CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈厚壁的環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部為不均勻網(wǎng)絡(luò)狀增強(qiáng)。MLC因原發(fā)灶的不同而表現(xiàn)為富血管型和乏血管型兩種類(lèi)型，因而其增強(qiáng)方式也不同，富血管型動(dòng)脈期呈均勻或不均勻高增強(qiáng)，而乏血管型動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)。本組資料顯示惡性病變組間在增強(qiáng)時(shí)相上三者無(wú)明顯差異。一直徑約15 mm的HCC誤診為肝血管瘤，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”特征，可能與病灶較小、分化程度高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道部分惡性腫瘤亦表現(xiàn)為造影劑廓清緩慢，門(mén)脈期表現(xiàn)為等增強(qiáng)，這與腫瘤較小、分化程度高及存在門(mén)靜脈血供有關(guān)［4］。有研究［5］表明，HCC“快進(jìn)快出”的典型CEUS增強(qiáng)模式多見(jiàn)于較大的腫瘤，在＜20、20～50和＞50 mm的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的比例分別為76.2%、90.3%和96.8%。這提示病灶越小、分化程度越高，出現(xiàn)非典型HCC造影模式的可能性越大。

良性病灶中血管瘤及FNH具有特征性的CEUS改變，這與病灶病理學(xué)變化有關(guān)。血管瘤由大小不等的血竇組成，血流緩慢，造影劑不易進(jìn)出，因而表現(xiàn)出快進(jìn)慢出或慢進(jìn)慢出的增強(qiáng)特征，同時(shí)部分因存在血栓或大量的纖維組織出現(xiàn)充盈缺損現(xiàn)象，表現(xiàn)為環(huán)狀的高增強(qiáng)，而內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)增強(qiáng)區(qū)（圖2）。FNH因肝動(dòng)脈血管畸形引起肝組織增生并由內(nèi)向外構(gòu)成纖維分隔，有動(dòng)脈血供豐富等特點(diǎn)，因此典型的FNH表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈離心性的快速高增強(qiáng)，并于門(mén)脈期及延遲期持續(xù)高增強(qiáng)或等增強(qiáng)（圖3），因而FNH的輪輻狀改變，并于門(mén)脈期及延遲期持續(xù)高增強(qiáng)或等增強(qiáng)的特征是其與惡性病變區(qū)別的關(guān)鍵。肝硬化結(jié)節(jié)及肝內(nèi)局灶性脂肪缺損可能因無(wú)腫瘤血管及異常增生的血管，CEUS無(wú)明顯改變。肝局部炎性反應(yīng)早期因局部血供豐富，表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣呈高增強(qiáng)，內(nèi)部伴有壞死液化時(shí)呈蜂窩狀改變，而形成膿腫時(shí)表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)。本組資料中一直徑約15 mm的肝血管瘤誤診為HCC，分析其內(nèi)部可能有血栓形成或存在大量的纖維組織，同時(shí)可能與筆者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)；一直徑約12 mm FNH誤診為HCC，與結(jié)節(jié)較小、不典型、位置較深同時(shí)伴有大量的纖維組織有關(guān)。有學(xué)者［6］認(rèn)為一些FNH輪輻狀增強(qiáng)的特征并不明顯，尤其是較小的FNH；部分非典型的FNH結(jié)節(jié)內(nèi)的血流直接引流到肝靜脈是其門(mén)脈相低回聲的原因［7］。近年來(lái)許多學(xué)者［8-10］從腫瘤的大小、有無(wú)動(dòng)脈相高增強(qiáng)、廓清情況等方面對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)進(jìn)行LI-RADS分類(lèi)診斷，可明顯提高肝臟局灶性病變的良惡性診斷準(zhǔn)確度。本研究證實(shí)，肝臟惡性病變的快進(jìn)快出、快速增強(qiáng)的CEUS特點(diǎn)，其峰值持續(xù)時(shí)間明顯小于良性病變，表明良惡性病變的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有較大差異，為肝臟良惡性病變的鑒別提供了可靠的依據(jù)。

綜上所述，與增強(qiáng)CT及MRI相比較，CEUS通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，能捕捉到增強(qiáng)過(guò)程中的瞬間血流灌注特征，因此絕大部分肝內(nèi)局灶性病變能夠明確診斷；同時(shí)其費(fèi)用低廉，無(wú)明顯禁忌，可重復(fù)操作，因而實(shí)用性強(qiáng)。但因其缺乏全面了解其他部位病變的信息，同時(shí)二維超聲顯示困難的部位，CEUS效果常不理想，醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力也影響結(jié)果的判斷。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)加強(qiáng)從事CEUS工作的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提升技術(shù)水平。而對(duì)于部分2 cm以下CEUS不能明確診斷的病灶，應(yīng)同時(shí)結(jié)合增強(qiáng)CT或MRI綜合分析，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，如無(wú)法進(jìn)行穿刺活檢或活檢仍不能明確診斷的應(yīng)定期隨訪觀察。