術中超聲在低熒光素鈉染色顱內膠質瘤中的應用價值

汪 靜，孟祥棟，沈秋燕，姥 義

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214044；

2. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214044

神經(jīng)膠質瘤是最常見的顱內惡性腫瘤，能否完整切除腫瘤對患者的預后至關重要［1］。隨著精準神經(jīng)外科的發(fā)展，對腫瘤的術前定位、術中引導及術后切除范圍評估的要求越來越高。熒光素鈉染色作為膠質瘤術中引導可以更好地判斷腫瘤邊界，縮短手術時間，提高腫瘤切除率［2］。但對于部分低熒光染色的膠質瘤，術中會出現(xiàn)腫瘤視野不清，邊界模糊，影響手術進程。近年來，術中超聲在神經(jīng)外科中的應用逐漸普及，超聲引導下顱內腫瘤切除被更多的臨床醫(yī)師接受。本研究旨在探討術中超聲在低熒光素鈉染色顱內膠質瘤中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2018年1—12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的17例術中顯示為低熒光素鈉染色顱內膠質瘤患者的臨床資料，其中男性7例，女性10例，年齡23～74歲，平均（42±7）歲。術前CT/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）橫斷面測量腫瘤最大徑9～57 mm，平均（25.2±11.6）mm，距顱骨內側緣深度6～48 mm，平均（23.1±13.6）mm。

1.2 儀器和方法

應用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M5及荷蘭Philips公司的CX50超聲診斷儀，分別使用線陣探頭L12-3（探頭頻率3～12 MHz）、7L4S（探頭頻率4～7 MHz）及相控陣探頭S5-1（探頭頻率1～5 MHz）、2P2S（探頭頻率2 MHz）掃查。常規(guī)開顱去骨瓣，剪開硬腦膜。將探頭涂抹消毒耦合劑，使用無菌探頭保護套包裹后進行掃查，并與術前CT/MRI圖像對比，確定腫瘤位置、數(shù)量、大小、回聲及邊界。對于部分距離硬腦膜較近的腫瘤，加用水囊提高腫瘤內部結構顯示清晰度。主要觀察腫瘤周圍解剖關系及水腫情況、血供情況。盡量避開功能區(qū)及大血管，選擇距離腫瘤最近位置作為手術路徑。術中及時行超聲檢查，并注意與術前超聲圖像進行對比，觀察腫瘤切除程度，指導殘余腫瘤組織的進一步切除。非功能區(qū)膠質瘤以術中病理學檢查結果為完全切除標準，完全切除術后，將原腫瘤區(qū)灌注0.9% NaCl溶液行超聲檢查，觀察腫瘤切除后殘腔邊緣聲像圖特征，比較切除范圍與原腫瘤空間關系。

1.3 統(tǒng)計學處理

通過Excel整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果

本研究17例患者共19個病灶，術中超聲均能清楚地顯示其位置、大小、回聲及邊界，準確定位手術路徑后，14例患者16個非功能區(qū)膠質瘤均被完整切除，3例患者3個侵犯功能區(qū)膠質瘤最大限度地被切除，術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術中超聲表現(xiàn)

超聲均能清晰顯示本組所有患者的腫瘤，表現(xiàn)為偏強回聲及以偏強回聲為主的混合回聲。找到與術前CT/MRI相對應橫斷面，測量腫瘤最大徑6～50 mm，平均（22.7±12.9）mm，距硬腦膜深度9～46 mm，平均（23.6±10.7）mm。與術前CT/MRI橫斷面最大徑及距離顱骨內側緣深度相比較，兩者呈顯著相關（P值分別為0.984、0.975）。11例（12個）膠質瘤邊界清晰，形態(tài)規(guī)則（圖1），未見鈣化灶，少部分（4個）腫瘤周圍可見水腫區(qū)域，彩色多普勒血流顯像以點狀、短棒狀血流信號為主，術后病理學檢查結果證實為Ⅰ級膠質瘤5例（5個），Ⅱ級膠質瘤6例（7個）。6例（7個）膠質瘤邊界欠清、模糊，形態(tài)欠規(guī)則，多數(shù)（5個）腫瘤周圍可見水腫區(qū)域（圖2A），彩色多普勒血流顯像顯示血流信號豐富（圖2B），部分可見鈣化灶（圖3），術后病理學檢查結果證實為Ⅲ級膠質瘤4例（4個），Ⅳ級膠質瘤2例（3個）。腫瘤切除前，可見偏強回聲病灶，術中切除部分瘤體后，灌注0.9%NaCl溶液，未切除部分表現(xiàn)為厚壁的偏強回聲或混合回聲，完全切除術后，超聲圖像表現(xiàn)為周邊稍高回聲帶的無回聲區(qū)（圖4）。非功能區(qū)膠質瘤完全切除術后，殘腔與原腫瘤相比，最大徑增加4～22 mm。

圖1 低級別膠質瘤超聲表現(xiàn)

圖2 高級別膠質瘤超聲表現(xiàn)

圖3 高級別膠質瘤內鈣化灶及病理學圖像

圖4 膠質瘤術前及術后超聲表現(xiàn)

3 討 論

顱內膠質瘤的最佳治療方式為手術切除，而腫瘤的切除率對患者術后生存有顯著影響［3］，因此尋找一種能夠確定膠質瘤邊界，輔助膠質瘤切除的方法尤為重要。術中CT及MRI檢查可提供標準切面影像學數(shù)據(jù)，不受骨骼及氣體干擾，在判斷腫瘤邊界及切除程度方面價值較高，但兩者檢查時間較長，術中患者轉運檢查難度大，費用較高，且部分患者需要多次檢查，增加患者輻射劑量，這些都將明顯延長手術時間，增加手術風險，故應用受到限制。熒光素鈉能夠透過血腦屏障并在膠質瘤內蓄積，呈現(xiàn)黃色熒光，識別膠質瘤范圍的靈敏度為91.7%，特異度為90.0%，因此可以清晰地顯示膠質瘤邊界［4］。但該染色技術需要在顯微鏡下切除，在視野死角處腫瘤組織易遺漏［5］，部分低級別膠質瘤熒光染色顯影不明顯［6］，而且部分低熒光素鈉染色膠質瘤單純依靠染色并不能夠確定腫瘤邊界，超聲則不依賴熒光染色，可根據(jù)組織的回聲判斷腫瘤邊界、位置等情況，具有較高的靈敏度及特異度［7］，在判斷及引導腫瘤切除方面能夠提供有價值的影像學依據(jù)［8］。

術中超聲檢查時，應根據(jù)顱骨開窗的大小及腫瘤的位置選擇合適的探頭，高頻探頭能夠清晰顯示位置較淺、體積較小的腫瘤，低頻探頭適合位置較深、體積較大的腫瘤，在條件允許下，盡可能選擇更高頻率的探頭，以提高組織分辨力［9］。開顱去骨瓣后，剪開硬腦膜，由于腦脊液的流失、患者手術時體位與檢查時體位不一致等原因，腦組織常發(fā)生漂移，檢查者應對腫瘤重新定位。與術前CT或MRI圖像對比，根據(jù)正常顱腦解剖結構判斷腫瘤位置，術中超聲能夠準確地重新定位［10-11］。本研究對顱內膠質瘤的大小及距顱骨內側緣深度進行判斷，將超聲與術前CT或MRI圖像相比較，具有顯著相關性。腫瘤切除前超聲對腫瘤邊界，瘤周水腫帶及血供情況的綜合判斷對腫瘤的生物學行為及遠期預后具有重要意義［12］，因此超聲檢查時應注意區(qū)分皮質與腫瘤界限，判斷腫瘤是否侵襲功能區(qū)；彩色多普勒及能量多普勒判斷腫瘤周邊及內部血供情況，避開血管及功能區(qū)，選擇離腫瘤最近的位置作為手術入路，減少副損傷的發(fā)生。由于腫瘤染色程度較低，熒光顯色不能夠完全顯示腫瘤邊界，術中應及時行超聲探查，判斷腫瘤切除程度，指導腫瘤的切除。非功能區(qū)腫瘤應做到完全切除，侵襲至功能區(qū)腫瘤應做到非功能區(qū)瘤體完全切除。術后殘腔徹底止血后，灌注0.9% NaCl溶液，再次行超聲掃查，與術前圖像相比較，判斷腫瘤有無殘留。

低級別膠質瘤分化程度較高，侵襲性較低；高級別膠質瘤分化程度低，侵襲性較高。本組患者中，低級別膠質瘤超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的稍高回聲，多數(shù)瘤體周圍無水腫帶，彩色多普勒血流顯像示腫瘤內部為點狀或短棒狀血流信號。高級別膠質瘤超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則、邊界欠清晰的稍高回聲或混合回聲，可伴有局灶性鈣化，腫瘤周圍多伴有水腫帶，彩色多普勒血流顯像顯示腫瘤內部可見較豐富的血流信號或條帶狀血流信號，超聲表現(xiàn)與相應級別膠質瘤生物學特性相符合。根據(jù)術后病理學檢查結果，10例（11個）低級別膠質瘤完全切除，切除術后殘腔最大徑較原瘤體增加4～11 mm，平均（7.4±2.2）mm，4例（5個）高級別膠質瘤完全切除，切除術后殘腔最大徑較原瘤體增加9～22 mm，平均（16.2±4.3）mm，高級別膠質瘤對于周圍組織的侵襲范圍明顯高于低級別膠質瘤，因此對于具有高級別膠質瘤聲像圖特征的膠質瘤，術中就應適當擴大切除范圍，以糾正原來切除范圍獲取更高的術后腫瘤無復發(fā)率。

本組患者的膠質瘤位置、大小、回聲均能夠被準確定位及顯示，且以術前CT/MRI橫斷面圖像為參考切面，結合術中超聲圖像，臨床醫(yī)師能夠更好地掌握腫瘤空間位置關系；對于非功能區(qū)膠質瘤以術中腫瘤邊界組織快速病理學檢查結果為參考，均做到了完全切除，在腫瘤定位方面與國內外研究者相關研究［7，10-11］結果無差異，非功能區(qū)膠質瘤完全切除率優(yōu)于部分研究［6］。本組患者受顱骨開窗大小及形狀影響，超聲應用受到部分限制，且二維超聲對腫瘤周圍水腫帶及瘤體辨別能力不高，膠質瘤切除術后，殘腔內壁在超聲上表現(xiàn)為稍高回聲，瘤體也多表現(xiàn)為稍高回聲，因此依靠術中瘤體邊緣組織病理學檢查結果判斷瘤體是否完全切除，易導致切除范圍增大。累及功能區(qū)腫瘤不能達到完全切除。近年來，隨著神經(jīng)電生理技術及多模態(tài)影像神經(jīng)導航等技術與術中超聲的聯(lián)合［13-14］，以及超聲造影等技術的不斷發(fā)展和應用［15-16］，膠質瘤的完全切除率明顯提高。CT及MRI掃描層面固定便于臨床醫(yī)師交流，并且能夠與術中超聲圖像提供標準對比；超聲掃描層面靈活多變，更貼近實際需要，不同患者不同病灶的掃查方式不同，能夠更好地指導最佳手術路徑的選擇。術中應結合術前CT/MRI及超聲圖像，指導手術醫(yī)師選擇合適的手術路徑進行腫瘤切除。

綜上所述，術中超聲結合術前CT/MRI圖像能夠準確定位腫瘤位置，為臨床醫(yī)師選擇最佳手術入路，指導腫瘤切除，縮短手術時間，因此在低熒光素鈉染色膠質瘤顯微手術中，超聲可作為手術輔助的首選檢查方法。