宮腔鏡電切模擬訓(xùn)練在宮腔鏡教學(xué)中的應(yīng)用價值分析

桂 云 高 婷 吳大保

隨著婦科微創(chuàng)診療技術(shù)的日漸成熟，以及宮腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷更新與發(fā)展，宮腔鏡以其直觀、準(zhǔn)確、微創(chuàng)等優(yōu)勢，成為婦產(chǎn)科臨床重要的檢查和治療手段。宮腔鏡檢查和手術(shù)技術(shù)迫切需要在廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師中普及和推廣。子宮肌瘤是婦科常見疾病之一，黏膜下子宮肌瘤所占比例高達(dá)5.5%～16.6%[1]，而宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[2]?，F(xiàn)筆者以宮腔鏡下Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切術(shù)為例，對本院應(yīng)用宮腔鏡電切模擬操作系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)的19 名三年級住培醫(yī)生和14 名內(nèi)鏡進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行分析，初步評價宮腔鏡電切模擬訓(xùn)練在宮腔鏡教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本醫(yī)院婦產(chǎn)科2017 年10月-2020 年9 月應(yīng)用宮腔電切模擬器進(jìn)行培訓(xùn)的19 名婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三年級住培學(xué)員和14 名婦科內(nèi)鏡進(jìn)修醫(yī)生作為研究對象，平均年齡（25.2±3.7）歲；均為女性，均來自各縣二級甲等醫(yī)院，所有接受培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)生之前未接受過該類似項目培訓(xùn)且無單獨手術(shù)經(jīng)驗。

1.2 宮腔電切模擬系統(tǒng) 訓(xùn)練器為Storz公司提供的VR宮腔電切鏡模擬器，具有高度逼真的模擬訓(xùn)練系統(tǒng)和各種典型宮腔內(nèi)疾病的病歷，包括Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤。模擬訓(xùn)練器的主要部分包括：顯示屏、操作臺、操作機(jī)箱、各種宮腔鏡電切設(shè)備等。其具有的模擬Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切手術(shù)程序可以讓術(shù)者進(jìn)行子宮肌瘤的檢查、分離、電切等仿真操作，并可以在完成操作后，通過嚴(yán)格的評價系統(tǒng)對術(shù)者的各項技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行評估并通過評分體現(xiàn)，包括能否正確安裝宮腔鏡頭、膨?qū)m裝置、是否正確進(jìn)行肌瘤定位、選擇電切環(huán)是否合適、電切的深度和次數(shù)是否正確、病灶周圍宮腔組織損傷程度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量、整體操作熟練程度等項目。

1.3 研究內(nèi)容 選擇我院主要從事宮腔鏡亞?？频母敝魅吾t(yī)師一名作為培訓(xùn)老師，先詳細(xì)講解宮腔鏡系統(tǒng)和各種器械的安裝和使用、并進(jìn)行手術(shù)方式的講解和手術(shù)視頻的展示，并對VR宮腔電切鏡模擬器Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切手術(shù)程序進(jìn)行詳細(xì)講解和示范。之后，各學(xué)員在模擬器上進(jìn)行Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切訓(xùn)練，同時培訓(xùn)老師在側(cè)指導(dǎo)，每日1 h，為期1 周，每日訓(xùn)練后進(jìn)行系統(tǒng)評分。統(tǒng)計分析首次完整操作后（訓(xùn)練前）和訓(xùn)練滿1 周最后一次1 h訓(xùn)練后各項評分。

1.4 分析內(nèi)容 詳細(xì)分析10 個項目，每個項目10 分，根據(jù)完成情況進(jìn)行各項評分并進(jìn)行總評分，具體每個項目列表如下：①正確安裝和使用宮腔鏡頭、膨?qū)m裝置、順利進(jìn)入宮腔。②正確角度和順序觀察宮腔，找到宮底和雙側(cè)輸卵管開口。③準(zhǔn)確定位所有肌瘤位置。④根據(jù)需要選擇合適的電切環(huán)并及時更換電切環(huán)或電凝棒。⑤掌握合適的電切深度，方向和次數(shù)。⑥合理的控制手術(shù)時間、出血量和膨?qū)m液體吸收量。⑦盡可能減少病灶周圍子宮內(nèi)膜的損傷程度。⑧完整切除肌瘤，并盡可能避免切除正常子宮肌層的能力。⑨正確取出肌瘤組織。⑩整體操作熟練程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

33 名學(xué)員訓(xùn)練前總評分（50.49±0.67）分，經(jīng)過正規(guī)宮腔鏡電切模擬系統(tǒng)訓(xùn)練后，總分為（83.55±0.54）分，明顯高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且整個模擬手術(shù)過程中各項評分均高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對比學(xué)員首次操作和完整訓(xùn)練后上述各項目評分，訓(xùn)練前、后成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 宮腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切訓(xùn)練前后評分比較（ ±s，分）

表1 宮腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤電切訓(xùn)練前后評分比較（ ±s，分）

項目（每項10 分） 首次操作后完成訓(xùn)練后 t P正確安裝和使用宮腔鏡頭、膨?qū)m裝置、進(jìn)入宮腔 4.94±1.01 8.37±0.43 32.11 0.02觀察宮腔，找到宮底和雙側(cè)輸卵管開口 5.09±0.40 7.99±0.35 29.15 0.02準(zhǔn)確定位所有肌瘤位置 5.26±0.71 8.76±0.49 37.32 0.03選擇合適的電切環(huán)并及時更換電切環(huán)或電凝棒 4.42±0.13 8.43±0.51 22.17 0.01掌握合適的電切深度，方向和次數(shù)4.98±0.55 8.21±0.48 19.68 0.01合理的控制手術(shù)時間、出血量和膨?qū)m液體吸收量 4.78±0.52 7.98±0.54 32.43 0.04盡可能減少病灶周圍子宮內(nèi)膜的損傷程度 5.43±0.15 8.19±0.34 31.56 0.03完整切除肌瘤，并盡可能避免切除正常子宮肌層 4.67±0.94 8.01±1.03 26.59 0.02正確取出肌瘤組織 5.94±0.39 8.76±0.99 25.55 0.03整體操作熟練程度 4.98±0.53 8.85±0.29 31.09 0.03總評分 50.49±0.67 83.55±0.54 28.87 0.03

3 討 論

黏膜下子宮肌瘤是一種類型的子宮肌瘤，最主要的臨床癥狀也是子宮異常出血，臨床治療以手術(shù)為主，而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)面需穿透整個子宮肌層，創(chuàng)傷大。自20 世紀(jì)70 年代經(jīng)宮腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)的報道出現(xiàn)以來，宮腔鏡電切技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，目前經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)已經(jīng)成熟標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，是婦科內(nèi)鏡醫(yī)生必備的手術(shù)技能之一。

由于宮腔鏡手術(shù)的特殊性，手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)往往較為迅速，一旦發(fā)生，情況危急，甚至有致死性并發(fā)癥發(fā)生的可能[3-4]，因此應(yīng)該將預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥放在首位[5]。我們需要在嚴(yán)格掌握宮腔鏡電切手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的同時，提高術(shù)者的手術(shù)技巧，以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)表明，未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在工作中發(fā)生的并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，可見內(nèi)鏡的培訓(xùn)對于內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平提高的作用不容小覷[6]。歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會將Ⅰ型黏膜下肌瘤的電切作為高級別的宮腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，但荷蘭的一項調(diào)查顯示大部分住院醫(yī)師均認(rèn)為缺乏相對較高級別的操作培訓(xùn)[7]。

目前我省尚沒有系統(tǒng)、正規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化宮腔鏡教學(xué)模式，基層醫(yī)院為開展宮腔鏡技術(shù)，需要選送醫(yī)師前往上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。宮腔鏡手術(shù)的術(shù)者需熟練把握切割深度并嚴(yán)格控制手術(shù)時間，這不僅要求術(shù)者有熟練的技術(shù)，還需要具備良好的心理素質(zhì)。但在臨床工作中，不能將臨床患者用于操作學(xué)習(xí)，導(dǎo)致進(jìn)修醫(yī)生操作實踐的機(jī)會非常少，所以要想熟練掌握手術(shù)技能，需要相當(dāng)長的時間學(xué)習(xí)和積累。而宮腔電切鏡模擬系統(tǒng)的出現(xiàn)解決了這個難題，通過宮腔電切模擬系統(tǒng)的培訓(xùn)能夠很好地解決從知理論到操作的銜接問題，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究提示，33 名學(xué)員在培訓(xùn)前均未接受過相關(guān)培訓(xùn)，在完成為期1 周的培訓(xùn)后，對宮腔鏡檢查和宮腔鏡電切手術(shù)操作更加熟練，精準(zhǔn)。通過宮腔電切模擬系培訓(xùn)前、后評分的比較，正規(guī)訓(xùn)練后總分（83.55±0.54）分，明顯高于訓(xùn)練前的（50.49±0.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示宮腔鏡模擬系統(tǒng)培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)員，宮腔鏡的安裝使用，順利進(jìn)出宮腔，定位檢查等基本操作的培訓(xùn)效果顯著。由于每次電切結(jié)束，模擬器均會給出評分，學(xué)員可以了解在這次電切過程中的問題并及時改正，這對于學(xué)員選擇合適的電切環(huán)，掌握正確的切割方法，控制切割深度，減少周圍損傷，減少出血量等技水平的提高均有明顯效果。

綜上所述，通過宮腔電切模擬系統(tǒng)讓學(xué)員不僅熟練操作宮腔鏡各種手術(shù)器械，同時能掌握宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)要點，縮短宮腔鏡電切術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。