胃癌圍手術(shù)期快速康復(fù)外科理念下前移護(hù)理的效果觀察

丁媛媛

胃癌是在臨床上發(fā)生率最高的消化道腫瘤，并且具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅人類的生命和生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。根治性手術(shù)是提高胃癌患者生存率的重要手段，但患者術(shù)后易于出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙、尿路感染及惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及臥床時(shí)間，并增加抑郁、焦慮等不良情緒?？焖倏祻?fù)外科理念是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下，通過(guò)多途徑、多模式的系列優(yōu)化措施進(jìn)行圍術(shù)期的康復(fù)干預(yù)，從而改善患者的身心健康，實(shí)現(xiàn)康復(fù)時(shí)程的縮短[2]。而“護(hù)士床邊工作制”的前移護(hù)理模式改變了傳統(tǒng)的護(hù)士站工作方法，可提升護(hù)理干預(yù)的主動(dòng)度。本研究以常規(guī)護(hù)理為對(duì)照，初步研究了在快速康復(fù)外科理念下前移護(hù)理模式在胃癌患者圍術(shù)期的康復(fù)干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2019 年4 月-2020 年4月于我院普外科行胃癌根治術(shù)的80 例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例患者。納入患者均通過(guò)影像學(xué)、胃鏡及病理學(xué)檢查確診為ⅠB～ⅢB期胃癌，符合胃癌根治術(shù)擇期手術(shù)的手術(shù)指征。觀察組患者男性19 例，女21 例，年齡28～74 歲，平均年齡（58.21±7.33）歲；其中行全胃切除術(shù)15 例，近端胃切除術(shù)4 例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)21 例。對(duì)照組患者男性18 例，女22 例，年齡26～72歲，平均年齡（56.86±8.15）歲；其中行全胃切除術(shù)16 例，近端胃切除術(shù)6 例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)18 例。兩組患者上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性病變及重要臟器功能不全者，并發(fā)消化道梗阻者，因神經(jīng)或精神類疾病等導(dǎo)致意識(shí)障礙者，肢體功能障礙者。入選患者及其家屬對(duì)于本研究均簽署知情同意書，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 ①觀察組患者由普外科護(hù)師、康復(fù)科護(hù)師、精神科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師各1 名組建快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施快速康復(fù)外科理念下的前移護(hù)理?；颊咝g(shù)前于病室門口設(shè)置前移工作車，予患者術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格監(jiān)督戒煙，并指導(dǎo)術(shù)前心肺功能康復(fù)鍛煉?；颊咝g(shù)后麻醉清醒后予以簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練腹式呼吸，每次20 min，每日進(jìn)行2 次。并且由康復(fù)科護(hù)師輔助并指導(dǎo)患者對(duì)肩、肘、腕、踝、髖、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待患者可下床活動(dòng)逐步指導(dǎo)其進(jìn)行床旁坐站訓(xùn)練、慢走訓(xùn)練及起立下蹲訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后予以預(yù)熱的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，以20 mL/h低速、低劑量經(jīng)鼻腸管泵入，后逐漸加量。待患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。此外，在與患者積極充分交流后，由精神科醫(yī)師制定個(gè)人化情緒調(diào)節(jié)方案，通過(guò)柔點(diǎn)觸碰法、、生活希望計(jì)劃法、情緒釋放療法、角色榜樣法等方式進(jìn)行護(hù)患一對(duì)一的心理調(diào)節(jié)疏導(dǎo)。②對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等一般情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后胃排空障礙、尿路感染、切口感染及惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并對(duì)兩組患者護(hù)理前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行心理評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，若樣本總量≥40，最小理論頻數(shù)T≥5，則采用χ2檢驗(yàn)；若樣本總量≥40，1 ≤T＜5，則采用χ2檢驗(yàn)矯正公式進(jìn)行比較；若樣本總量＜40，或T＜1，則采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較。計(jì)量資料采用（±s）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況的比較 觀察組患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及初次排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后一般情況的比較（ ±s）

表1 兩組患者術(shù)后一般情況的比較（ ±s）

術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組40 78.48±19.08 82.56±18.08 114.00±17.52 9.43±0.84觀察組40 42.00±13.92 29.52±12.24 44.64±13.20 6.87±1.12 t 9.152 17.408 26.074 20.270 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 拔除胃管時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間(h)初次排氣時(shí)間(h)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 兩組患者術(shù)后胃排空障礙、尿路感染、切口感染及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后'發(fā)癥情況的比較 例(%)

2.3 兩組患者焦慮與抑郁評(píng)分的比較 兩組患者護(hù)理前HAMD與HAMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而護(hù)理后觀察組患者HAMD與HAMA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者焦慮與抑郁評(píng)分的比較（ ±s，分）

表3 兩組患者焦慮與抑郁評(píng)分的比較（ ±s，分）

組別 n HAMD 評(píng)分 HAMA 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 40 9.68±1.12 7.84±1.29 9.31±1.06 7.12±1.27觀察組 40 9.54±1.24 6.33±1.31 9.27±0.84 5.83±1.47 t 0.284 7.714 0.538 6.883 P 0.695 0.000 0.286 0.000

3 討 論

胃癌根治術(shù)手術(shù)過(guò)程中依據(jù)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，需切除病灶、胃壁可能被侵潤(rùn)的范圍，并根據(jù)需要清掃周圍淋巴結(jié)。由于切除范圍較大，往往對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷[3]。因此在患者圍術(shù)期實(shí)施合理有效的護(hù)理干預(yù)措施，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)體恢復(fù)時(shí)程。隨著護(hù)理實(shí)踐和觀念的發(fā)展，目前不斷得以探索的快速康復(fù)外科理念下的護(hù)理措施，可實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作的康復(fù)方案，達(dá)到相互促進(jìn)的協(xié)同效果。此外，前移護(hù)理模式以“以人為本”的理念，縮短患者與護(hù)士距離，有助于對(duì)于患者病情變化及時(shí)掌握并及時(shí)處理[4]。

快速康復(fù)外科理念下的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)具有相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床是誘發(fā)壓瘡、肌肉萎縮甚至下肢深靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素[5]。而患者因切口疼痛等多方面的限制，早期下床活動(dòng)較為困難。因此我們采取康復(fù)科專業(yè)指導(dǎo)下的被動(dòng)至主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練措施，實(shí)現(xiàn)循序漸進(jìn)的術(shù)后早期活動(dòng)。此外，術(shù)前及術(shù)后的呼吸功能鍛煉，有助于改善手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低[6]。同時(shí)，胃癌患者往往因疾病的不可治愈性等因素存在較大的心理負(fù)擔(dān)，手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的不適可能進(jìn)一步加重患者抑郁、焦慮的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此通過(guò)針對(duì)性、個(gè)人化的心理干預(yù)可有效降低患者痛苦程度，并促進(jìn)手術(shù)的預(yù)后?；谏鲜鲆罁?jù)，在本研究中我們?cè)谇耙谱o(hù)理模式下落實(shí)快速康復(fù)外科理念，進(jìn)行術(shù)前護(hù)理干預(yù)，以及以呼吸訓(xùn)練、動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持，以及心理護(hù)理為核心內(nèi)容的護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神等多學(xué)科的交互干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組患者拔除胃管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、初次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率有效降低，并且改善了患者的抑郁與焦慮情緒，具有重要的臨床意義。

綜上所述，胃癌患者圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科理念下前移護(hù)理可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。但與此同時(shí)，該模式對(duì)于護(hù)理工作者提出了較高的專業(yè)要求，并且顯著增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，這可能是該模式推廣的主要限制因素。