PDCA護(hù)理對(duì)肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的影響

夏玉姚 張麗霞 吳昕霞 時(shí)伶俐 張知書(shū) 金 娟

肩袖損傷是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)退行性病變，常見(jiàn)于老年人群，發(fā)生率約占肩部疾病的17%～41%[1]，肩袖損傷后主要以夜間痛為主，伴隨內(nèi)旋、外旋、外展肌力減弱等癥狀，若未得到及時(shí)有效的治療,易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為臨床常用治療肩袖損傷功能手段之一，其手術(shù)成功率高，療效相對(duì)較好。其術(shù)后6 個(gè)月是關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療，可有效減輕術(shù)后功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)。PDCA護(hù)理對(duì)各類患者的干預(yù)面較為廣泛，不僅僅對(duì)于疾病治療具有積極的輔助效果，對(duì)于患者的基礎(chǔ)生活、情緒心理及其他方面也有積極的影響作用[2-3]。本研究為探討PDCA護(hù)理在肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用效果，將PDCA護(hù)理管理模式與常規(guī)護(hù)理模式分別應(yīng)用于肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者中，并對(duì)比其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年6 月在我科住院的64 例肩袖損傷的患者作為研究對(duì)象，男39 例，女25 例，年齡34～71 歲，平均年齡（52.8±4.9）歲，根據(jù)住院時(shí)間先后將前期住院的32 例患者作為對(duì)照組，將后期住院的32 例患者作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者的年齡、文化程度、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI證實(shí)的肩袖損傷患者；保守治療無(wú)效或效果不佳；具有正常溝通、閱讀、理解能力者；手術(shù)方式均為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折患者；巨大肩袖破裂患者；合并嚴(yán)重的肝、腎疾病、心血管及精神疾病；不能配合完成全程治療；拒絕參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者予以常規(guī)護(hù)理模式，根據(jù)患者健康教育路徑表給予相應(yīng)的護(hù)理措施，術(shù)前予功能鍛煉指導(dǎo)、術(shù)后與醫(yī)生共同制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并每日督促患者鍛煉，出院時(shí)發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，出院后予電話隨訪。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)管理。

1.2.2.1 計(jì)劃（P） 科室成立PDCA護(hù)理小組，通過(guò)對(duì)對(duì)照組回顧性調(diào)查總結(jié)出患者在術(shù)后康復(fù)中存在的問(wèn)題，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，利用查檢表、魚(yú)骨圖、柏拉圖等品管工具分析出問(wèn)題的真因，根據(jù)真因制定一系列有效干預(yù)對(duì)策，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者能科學(xué)有效的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最大程度促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。預(yù)期目標(biāo): 通過(guò)PDCA護(hù)理，提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.2.2.2 實(shí)施（D） ①針對(duì)不同患者給予個(gè)性化、漸進(jìn)式全程康復(fù)指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生組成協(xié)同小組，共同參與患者康復(fù)管理；術(shù)前關(guān)注科室微信公眾號(hào)，實(shí)時(shí)推送疾病相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉視頻；術(shù)后按健康教育路徑表督導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉；出院時(shí)建立患者檔案，制定康復(fù)計(jì)劃，成立醫(yī)護(hù)合作家庭訪問(wèn)團(tuán)隊(duì)，定期隨訪，保證康復(fù)目標(biāo)按時(shí)完成。②減輕患者疼痛：加強(qiáng)疼痛管理，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疼痛；給予多模式鎮(zhèn)痛處理，及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，完善個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案；設(shè)計(jì)改良肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者病員服，避免反復(fù)穿脫病員服引起的疼痛；護(hù)士學(xué)習(xí)溝通技巧、加強(qiáng)心理護(hù)理、應(yīng)用冷療等多種措施聯(lián)合鎮(zhèn)痛。③提高患者自我效能：耐心傾聽(tīng)，及時(shí)疏導(dǎo)，幫助患者合理處理負(fù)性情緒；組織同病種患者交流，醫(yī)護(hù)患座談會(huì)，增加患者康復(fù)信心；完善家庭支持系統(tǒng)，對(duì)患者家屬進(jìn)行同步健康教育，實(shí)行“小階段目標(biāo)方式”進(jìn)行干預(yù)。④添置并使用各種肩關(guān)節(jié)功能鍛煉練習(xí)器材如：握力器、抗阻力橡皮帶、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)桿；針對(duì)傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)外展支具在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，設(shè)計(jì)改良式肩關(guān)節(jié)外展支具。

1.2.2.3 檢查（C） PDCA管理小組每周對(duì)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，評(píng)估干預(yù)措施實(shí)施后的效果，討論、分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，同時(shí)結(jié)合患者及其家屬、醫(yī)師和其他護(hù)理人員的意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，完善即將實(shí)施的下一步工作計(jì)劃。

1.2.2.4 持續(xù)改進(jìn)（A） 制定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)流程，科室質(zhì)控小組每月定期自查，醫(yī)院護(hù)理部每月抽查,對(duì)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)，進(jìn)一步完善PDCA護(hù)理管理模式。

1.2.2.5 效果評(píng)價(jià) ①研究采用Constant-Murley（CMS）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，測(cè)評(píng)內(nèi)容有疼痛（滿分15 分）、日常生活活動(dòng)能力（滿分20 分，包括日常生活活動(dòng)水平、手的位置）、肢體活動(dòng)度（ROM，滿分40 分，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)、外旋、內(nèi)旋）、肌力（滿分25 分）,總分100 分，總得分越低說(shuō)明患者肩關(guān)節(jié)的功能越差[4]。②對(duì)患者功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。全依從，即患者主動(dòng)按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從，即患者需要護(hù)理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從，即患者不按照計(jì)劃進(jìn)行，動(dòng)作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時(shí)間。依從率=完全依從/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用方差分析、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ±s，分）

組別 n 疼痛 ADL 肢體活動(dòng)度 肌力 總分對(duì)照組 32 12.7±2.6 8.5±1.8 16.9±2.7 10.5±1.7 48.5±5.6實(shí)驗(yàn)組 32 10.6±2.0 12.4±2.4 20.8±3.0 13.2±1.8 57.1±6.4 t 4.235 6.025 4.283 4.151 4.386 P 0.041 0.007 0.040 0.043 0.038

2.2 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月功能鍛煉依從性比較 實(shí)驗(yàn)組患者完全依從率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

肩袖損傷患者康復(fù)治療周期長(zhǎng)、顯效慢，治療過(guò)程中常伴有疼痛、腫脹等不適，患者易產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，這些負(fù)面情緒對(duì)肢體功能健康和患者的生活質(zhì)量有一定影響，成為多數(shù)患者依從性差、術(shù)后隨訪功能恢復(fù)差的重要原因。通過(guò)PDCA護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性治療，一方面對(duì)患者心理進(jìn)行干預(yù)，保持其情緒穩(wěn)定，以積極的心態(tài)主動(dòng)參與和配合康復(fù)訓(xùn)練；另一方面，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉模式，使患者功能得到更好地恢復(fù)，顯著提高了患者康復(fù)治療的依從性。因此，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分均高于對(duì)照組。

綜上所述，PDCA護(hù)理應(yīng)用于肩袖損傷患者延續(xù)性治療中，可明顯提高患者的康復(fù)鍛煉依從性，顯著改善其肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，可在臨床推廣應(yīng)用。