內(nèi)鏡下兩種“三明治”法治療GOV2型EGV的臨床應用研究

梁 斌 肖 梅

食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化最常見的嚴重并發(fā)癥，病情兇險，病死率高。胃靜脈曲張的發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張發(fā)生率，但一旦出血，出血量往往較大且不易控制，病死率達10%～30%[1]。目前，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術和組織膠注射術已成為食管胃靜脈曲張的一線治療方法[2]。依據(jù)Sarin分型方法，胃靜脈曲張分為伴有食管靜脈曲張的胃食管靜脈曲張（GOV）和孤立型胃靜脈曲張（IGV）兩類。依據(jù)胃靜脈曲張在胃內(nèi)的定位，GOV又分為GOV1 型（食管曲張靜脈跨過賁門并沿胃小彎向下延伸）和GOV2 型（食管曲張靜脈跨過賁門向胃底部延伸）。相較GOV1型，GOV2 型胃靜脈曲張的出血率更高，且往往合并較粗大胃腎、脾腎分流[3]，為了更精準地閉合曲張靜脈、降低術中術后出血率、防止異位栓塞的發(fā)生，采用隨機對照分組的方式將贛州市第五人民醫(yī)院消化科收住的89 例GOV2 型食管胃靜脈曲張患者分組，其中實驗組47 例患者注射50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖“三明治”，對照組42 例患者注射聚桂醇+組織膠+聚桂醇的“三明治”，分析注射兩種“三明治”法治療GOV2 食管胃靜脈曲張患者的術中組織膠使用量、拔針出血率、術后曲張靜脈改善/消失率、再出血率，以及排膠出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況，初探兩種類型“三明治”法治療靜脈曲張的療效、再出血率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年12 月-2019 年3 月贛州市第五人民醫(yī)院消化科收住的89 例GOV2 型食管胃靜脈曲張患者隨即入組治療。①入組標準：年齡22～79 歲；符合2015 年中國《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治指南》。②排除標準為：既往接受過靜脈曲張相關介入、手術等治療者；合并肝癌和門脈癌栓。最終納入89 例病例進行分析，實驗組47 例，其中男26 例，女21 例；對照組42 例，其中男23 例，女19 例。

1.2 儀器與材料 日本Olympus公司CV290 主機，GIF-Q260 型電子胃鏡，美國Boston Science公司23G注射針，硬化劑使用陜西天宇有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液（100 mg/10 mL/支），50%葡萄糖使用湖北科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的葡萄糖注射液（20 mL:10 g），組織膠使用德國貝朗醫(yī)療（上海）國際貿(mào)易有限公司Histoacryl組織膠水（α-氰基丙烯酸正丁酯）組織膠（0.5 mL/支）。

1.3 治療方法 ①術前準備：與患者及其家屬溝通病情，簽署知情同意書，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護，準備急救所需物品及藥品，準備內(nèi)鏡治療所需設備、耗材及藥品，充分口咽部麻醉。②操作方法：采用隨機分組的方式將89 例患者分為兩組，常規(guī)胃鏡檢查，評估靜脈曲張程度，選擇靶血管，預充注射針，實驗組47 例注射50%葡萄 糖3 mL+組 織 膠（0.5～1.0）mL+50%葡 萄 糖3 mL“三明治”，對照組42 例注射聚桂醇3 mL+組織膠0.5～1.0 mL+聚桂醇3 mL的“三明治”，注射完畢后，針尖回撤，外鞘管輕壓注射點2～5 s后拔針，對食管靜脈曲張一律給予套扎治療。記錄組織膠使用量、拔針出血率、術中生命體征變化。③術后處理：常規(guī)禁食水，逐漸過渡飲食。預防感染、保護黏膜、降門脈壓力等對癥處理。④術后隨訪：術后1、3、6 個月復查，了解曲張靜脈改善率、再出血率，以及排膠出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 臨床療效觀察指標和判定標準 首次治療術后1、3、6 個月內(nèi)復查胃鏡觀察胃底曲張靜脈改善情況，同時根據(jù)可能殘留的曲張靜脈予以酌情追加治療。療效評估方法如下：①顯效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r紅色征消失者，且胃底曲張靜脈團變?yōu)闂l索狀并縮小超過50%。②有效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵碌t色征未消失或僅有紅色征消失，且胃底曲張靜脈團塊縮小25%～50%。③無效：除顯效和有效外均視為無效。④改善：將顯效和有效視為改善，即改善例數(shù)＝顯效例數(shù)＋有效例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n/%表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 89 例患者納入本研究，實驗組47 例，其中男26 例、女21 例，平均年齡（53.2±11.3）歲，其中乙肝35例，非乙肝12例，Child-Pugh評 分（8.5±2.6）分，超 聲 門靜脈直徑（14.5±1.6）mm，食管曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0 cm分別為14/29/4例，胃曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0/3.0 cm分別為3/26/11/7例；對照組42例，其中男23例，女19例，平均年齡（52.6±10.9）歲，其中乙肝32例，非乙肝10例，Child-Pugh評分（8.7±2.3）分，超聲門靜脈直徑（14.1±1.8）mm，食管曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0 cm分別為12/26/4例，胃曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0/3.0 cm分別為3/24/10/5 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。內(nèi)鏡下注射兩種“三明治”治療GOV2 型胃曲張靜脈的治療前及治療后改變見圖1、圖2。

圖1 實驗組“糖膠糖”三明治

圖2 對照組“聚膠聚”三明治

2.2 兩組患者術中及術后相關指標比較 兩組患者術中用膠量、拔針出血率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者的心肺意外發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種三明治注射術中及術后情況比較

2.3 兩種三明治注射術后曲張靜脈改善有效率比較 實驗組患者術后1、3、6 個月的曲張靜脈改善率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種三明治注射術后曲張靜脈改善有效率比較 例(%)

2.4 兩種三明治注射術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組患者術后異位栓塞、狹窄發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種三明治注射術后'發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

目前對胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡下組織膠栓塞術是較為廣泛公認的有效治療方法，因此國內(nèi)外近幾年的指南中均將其推薦為急診止血、一級預防及二級預防的首選治療措施。但由于胃底靜脈曲張粗大，尤其是GOV2 型靜脈曲張多伴有分流道，組織膠注射后少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴重的甚至致命的并發(fā)癥，異位栓塞如腦、肺、脾、門靜脈栓塞等，一旦出現(xiàn)可能危及生命，國內(nèi)外均有異位栓塞的死亡報道[4]。本研究中，為預防異位栓塞，降低術后排膠出血及狹窄的發(fā)生，內(nèi)鏡下治療時，首先注射高滲葡萄糖，提高穿刺血管的血液黏稠度，使血流減慢，之后注射組織膠，因黏稠的50%葡萄糖有效減慢組織膠在血液中的運行速度，使停留在局部的組織膠在3～6 s內(nèi)發(fā)生凝固，避免組織膠被血流沖到遠處導致異位栓塞，注射組織膠后局部再推注50%葡萄糖3 mL，可有效封堵針眼，避免穿刺拔針后出血，同時避免了硬化劑對于局部內(nèi)皮細胞的無菌性、化學性炎癥出現(xiàn)食管腔狹窄，管壁僵硬，50%葡萄糖臨床常備且價廉、易得，有利于基層醫(yī)院的推廣應用。

對比本研究兩組患者的實驗數(shù)據(jù)，靜脈曲張改善顯效率差異沒有顯著性（P＞0.05）。隨訪期內(nèi)，對照組患者術后異位栓塞發(fā)生率明顯高于實驗組，異位栓塞是靜脈曲張內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療的并發(fā)癥之一，發(fā)生率雖然不高，但是病情嚴重，其發(fā)生與胃底曲張靜脈與左腎靜脈和下腔靜脈間自發(fā)形成的較粗大的分流道有關，聚桂醇極易隨血流通過分流通道進入體循環(huán)，在一定程度上增加了異位栓塞的發(fā)生率,而糖膠糖“三明治”在一定程度上可有效避免異位栓塞的發(fā)生率。

內(nèi)鏡下注射治療GOV2 型胃靜脈曲張，糖膠糖“三明治”法更簡單易行，且葡萄糖注射液價格低，拔針出血少，在曲張靜脈消失/好轉(zhuǎn)率方面二組對比無顯著性差異，但術后異位栓塞、管腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，糖膠糖三明治具有更安全、術后并發(fā)癥更少等優(yōu)點，具有良好的臨床應用價值，值得進一步總結(jié)經(jīng)驗和推廣。