神經(jīng)外科深靜脈血栓管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用效果

吳丹陽 莊紅霞 荊曉雷 王雪琪 陳 玲 何余民

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生的不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙性疾病[1]。研究顯示[2]，美國每年新增DVT患者多于60 萬人，死亡人數(shù)約10 萬人。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[3-4]，骨科、普外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為10%～63%，神經(jīng)外科手術(shù)后DVT的發(fā)生率高達19%～50%，大大加重了醫(yī)療費用負擔。我國護理人員不斷研究探索DVT的預防方法，但不同層次的醫(yī)院間管理差異較大，采用的護理規(guī)范標準不一，護理水平層次不齊[5]。我院神經(jīng)外科構(gòu)建科學合理的DVT管理模式，完善預防DVT實踐規(guī)范，降低DVT的發(fā)生率，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣選取本院神經(jīng)外科2018 年1 月-2019 年12 月 期 間 術(shù) 后 進 入 本 科室監(jiān)護病房的患者為研究對象，2018 年1 月-12月779 例 患 者 為 對 照 組，2019 年1 月-12 月808例患者為觀察組。對照組年齡35～72 歲，平均年齡（54.08±11.18）歲，其 中 男366 例，女413 例；三 叉 神 經(jīng) 痛213 例，面 肌 痙 攣225 例，顱 內(nèi) 腫瘤218 例，顱腦損傷123 例；格拉斯哥昏迷評分（10.94±2.37）分。觀察組年齡33～73 歲，平均年齡（54.64±9.07）歲；其中男398 例，女410 例；三叉神經(jīng)痛235 例，面肌痙攣215 例，顱內(nèi)腫瘤239例，顱腦損傷119 例；格拉斯哥昏迷評分（11.45±2.13）分。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：神經(jīng)外科術(shù)后入住監(jiān)護病房患者；術(shù)后Caprini評分≥2分患者。格拉斯哥昏迷評分＞8 分患者。②排除標準：術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、D-二聚體、四肢深靜脈彩超篩查）發(fā)生深靜脈血栓的患者，不愿意參與本研究的患者，中途退出的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)護理方法，包括藥物治療、下肢抬高30°、肌肉收縮訓練和氣壓式血液循環(huán)加壓泵治療，氣壓為50～100 mmHg，時間為60 min/次，2 次/天。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護理方法基礎(chǔ)上實施神經(jīng)外科深靜脈血栓管理，包括成立DVT小組、開展三階梯式護士培訓、開展患者的培訓、效果評價、PDCA持續(xù)改進。

1.2.2.1 成立DVT小組 小組成員共10 名護士，設(shè)組長1 名、亞組長1 名及成員8 名：組長由科室護士長擔任，主要負責管理、協(xié)調(diào)、制定計劃；亞組長由科室質(zhì)控護士擔任，負責質(zhì)控、監(jiān)督護理措施實施的及時性、準確性，邀請專家授課。其他8名成員負責靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者（包括DVT患者）的護理、填寫病情追蹤表、動態(tài)管理等。小組組別為指南組、信息組、調(diào)查組、風險評估組和治療組。①指南組：負責查閱文獻，收集最新指南和規(guī)范。制定統(tǒng)一、可行的DVT預防和護理措施，最終形成《神經(jīng)外科DVT護理預防實踐標準手冊》；制定培訓內(nèi)容；隨時接受其他各小組反饋，并不斷調(diào)整、更新培訓內(nèi)容。②信息組：聯(lián)系信息中心，搭建交流平臺。將《深靜脈血栓栓塞上報表》和《深靜脈血栓栓塞病情管理追蹤表》嵌入HIS系統(tǒng)；維護上報系統(tǒng)；負責微信公眾號的知識普及和內(nèi)容更新。③調(diào)查組：負責培訓的前期和后期的效果評估工作。設(shè)計《神經(jīng)外科護士DVT預防知識測試》問卷，以問卷星形式調(diào)查所有神經(jīng)外科定科護士；調(diào)查高風險患者對DVT管理的滿意度；收集我院神經(jīng)外科2018 年-2019 年的DVT發(fā)生例數(shù)。④風險評估質(zhì)控組：培訓指導各量表的規(guī)范使用填寫；規(guī)范護士的評估行為；質(zhì)控組長每季度對DVT高危患者進行督察，對已發(fā)生DVT的患者進行追蹤及分析。⑤治療組：負責各項操作規(guī)范內(nèi)容演示，并在實踐中不斷規(guī)范護士的護理行為。

1.2.2.2 開展護士培訓 護士培訓分為三個步驟：①第一步培訓：對小組成員培訓，培訓內(nèi)容主要包括VTE風險評估、預防、治療與護理等方面。同時包括梯度壓力帶、氣壓式血液循環(huán)加壓泵及低分子肝素皮下注射方法等操作培訓及VTE相關(guān)科研進展培訓。由科室護士長及主任授課，每周六周日培訓，時間為1 個月。內(nèi)容多樣，由淺入深，并根據(jù)學習內(nèi)容和臨床需要制定第二步培訓計劃。②第二步培訓：護理團隊成員定期總結(jié)培訓內(nèi)容并分享個人學習心得。③第三步培訓：護理團隊成員向病房護士傳達培訓內(nèi)容，并公開教學課件和視頻。

1.2.2.3 開展患者的培訓 以面對面宣教為主，幻燈片和視頻講授為輔。手術(shù)前一天由責任護士按照預防DVT功能鍛煉指導計劃表，嚴格系統(tǒng)地對每位患者進行規(guī)范化功能鍛煉動作指導。術(shù)后每日安排早、晚兩次訓練，也可根據(jù)患者實際自身情況適當增減鍛煉次數(shù)，原則以感覺不到疲勞為準。

1.2.2.4 效果評價、PDCA持續(xù)改進 再次調(diào)查護士相關(guān)知識和操作的掌握情況，同時調(diào)查患者的滿意度，找到不足，持續(xù)改進。

1.3 評價指標 ①采用2011 年修訂版Caprini評分表[6]評分：評估DVT形成風險，評分0～1 分為低危、2 分為中危、3～4 分為高危、≥5 分為極高危。②深靜脈血栓發(fā)生情況：每例患者在接受護理干預前均進行多普勒超聲檢查，經(jīng)過7 天的護理治療后，患者均再次接受床旁深靜脈多普勒超聲檢查，以確定是否形成下肢深靜脈血栓，并詳細記錄深靜脈血栓檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進行描述,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者1-6 月、7-12 月及1-12 月患者發(fā)生DVT數(shù)量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較（例）

3 討 論

隨著新技術(shù)、新診療方案的不斷引進，神經(jīng)外科手術(shù)數(shù)量、手術(shù)種類逐年增加，加之偏癱、制動、感染、留置各種導管、止血藥物等危險因素使神經(jīng)外科患者術(shù)后DVT發(fā)生率逐年增加[7]。因此，建立神經(jīng)外科患者深靜脈血栓的早期預警機制是必要和迫切的。早評估、早識別、早預防深靜脈血栓高?；颊卟⒉扇∠鄳?yīng)的干預措施，可以挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費用，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

目前，Caprini血栓風險評估量表在早期預防神經(jīng)外科高危DVT方面具有良好效果[6]。我院神經(jīng)外科使用該量表，積極開展患者血栓風險評估和預防工作，且構(gòu)建科學合理的DVT預防管理模式，對護士進行相關(guān)的理論和實踐培訓，并制定實施和評價標準，提高了神經(jīng)外科護士預防深靜脈血栓形成的實踐水平，降低了我院神經(jīng)外科患者DVT的發(fā)生率，本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組較對照組1-6 月、7-12 月及1-12 月患者發(fā)生DVT數(shù)量均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與徐園等[5]研究結(jié)果基本一致。

在神經(jīng)外科建立深靜脈血栓管理小組的基礎(chǔ)上，對護士進行DVT相關(guān)專業(yè)知識和操作技能規(guī)范培訓，使其對DVT有了更深層次的理解。三階梯的培訓方法使每一位護士都能接受到統(tǒng)一、專業(yè)的培訓，護士在DVT基礎(chǔ)知識、風險評估、專業(yè)技能方面均有一定的提高?？剖业拿课谎ü芾硇〗M成員，將所學所用分享給身邊的同事，以點帶線，以線及面，達到全院護士DVT護理的同質(zhì)化，為深靜脈血栓科學管理普及提供了良好的條件。

綜上所述，由于神經(jīng)外科患者具有特殊的血栓發(fā)生危險因素, 必須加強預防和管理。以護士為主導的深靜脈血栓管理模式，能夠使患者接受更規(guī)范的DVT預防護理，降低DVT的發(fā)生率，提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。