優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)在糖尿病患者中的應(yīng)用

吳偉英，葉彩英，嚴(yán)金霞，王 芳，李秀芹，陳影潔，梁干雄，葉凱云，劉寶英，尚治新

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

胰島素注射技術(shù)是把胰島素注入皮下組織， 促進(jìn)胰島素發(fā)揮降低血糖作用的技術(shù)。 基于糖尿病疾病的特點(diǎn)，部分患者需要居家自行注射胰島素以實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制。有研究顯示，已使用胰島素治療后3 個(gè)月及6 個(gè)月的患者，其血糖達(dá)標(biāo)率也僅為36.2%及39.9%［1］。在胰島素使用過程中， 規(guī)范的注射技術(shù)必不可少［2］。《2014—2015 年全球注射技術(shù)調(diào)研報(bào)告》顯示，我國糖尿病患者在注射胰島素時(shí)的各種不規(guī)范問題要比國外患者嚴(yán)重［3］。 2011 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制訂了《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，并于2016 年對其進(jìn)行修訂，加入了大量我國的研究數(shù)據(jù)，并基于近年技術(shù)發(fā)展更新了部分建議［4］。 保護(hù)動機(jī)理論是美國學(xué)者在健康信念模式理論和期望理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，廣泛應(yīng)用于健康行為的解釋、預(yù)測和干預(yù)方面，解釋健康相關(guān)行為的形成和改變過程。 金建蘭等［5］將保護(hù)動機(jī)理論用于糖尿病患者胰島素注射， 結(jié)果顯示觀察組胰島素規(guī)范注射保護(hù)動機(jī)和注射得分均高于對照組（P＜0.01）。 本研究根據(jù) 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 版）》有關(guān)的推薦意見，結(jié)合保護(hù)動機(jī)理論，探討優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)在提高患者胰島素注射相關(guān)知識、患者滿意度方面的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年1 月—2019 年3 月，選取在中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者108 例，其中1型糖尿病 13 例，2 型糖尿病 95 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；需行胰島素注射，且為初次使用；自愿參加本研究；語言溝通無障礙，有正常的理解和接受能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；已使用胰島素泵；無法配合完成調(diào)查；生活無法自理。按照時(shí)間順序分組，將2018 年1—8 月的54 例患者設(shè)為對照組，將2018年9 月—2019 年3 月的54 例患者設(shè)為觀察組。對照組患者中，男性 32 例、女性 22 例，年齡 18～78 歲，平均（44.91±18.50）歲，小學(xué)文化 8 例、初中 15 例、高中 19例、 大學(xué)及以上 12 例， 糖化血紅蛋白為 （10.33±3.00）%。 觀察組患者中，男性 40 例、女性 14 例，年齡21～75 歲，平均（43.30±12.13）歲，小學(xué)文化 8 例、初中 14例、 高中 13 例、 大學(xué)及以上 19 例， 糖化血紅蛋白為（11.01±2.92）%。 兩組患者性別、年齡、文化程度、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組由?？谱o(hù)士采用常規(guī)教育方法指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)胰島素注射技術(shù)， 即先采用口頭示范教育及發(fā)放資料手冊， 然后利用胰島素筆示范正確的注射方法，包括安裝筆芯及針頭、排氣、推注、拔針、卸針頭及針頭處置，再講解注射部位的選擇和輪換、注射時(shí)間及準(zhǔn)備事項(xiàng)、胰島素保存等注意事項(xiàng)，最后回答患者提問。

1.2.2 觀察組觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)。

1.2.2.1 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容由具有10 余年糖尿病教育經(jīng)驗(yàn)、副主任護(hù)師職稱的糖尿病?？谱o(hù)士，根據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 版）》推薦意見及臨床實(shí)踐，結(jié)合保護(hù)動機(jī)理論的7 個(gè)因素（內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)、嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能、自我效能及反應(yīng)代價(jià)）制訂優(yōu)化流程和具體內(nèi)容，詳見表1。 主要從糖尿病血糖控制的目標(biāo)、認(rèn)識胰島素、低血糖及胰島素注射技術(shù)操作等重點(diǎn)內(nèi)容方面優(yōu)化了相關(guān)培訓(xùn)流程及內(nèi)容， 通過討論注射的目的及血糖控制目標(biāo)來增強(qiáng)患者對糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重性后果及易感性的認(rèn)識； 邀請家屬與患者一起學(xué)習(xí)，幫助患者減少心理性胰島素抵抗，來減少內(nèi)、外部回報(bào)；利用實(shí)物體驗(yàn)式學(xué)習(xí)注射步驟進(jìn)行模擬訓(xùn)練，來增強(qiáng)反應(yīng)效能及自我效能；利用情景模擬、模型展示等形式展示注射不規(guī)范引起的并發(fā)癥及不良事件， 來降低反應(yīng)代價(jià)。

1.2.2.2 實(shí)施優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對住院期間初次啟用胰島素治療的患者進(jìn)行優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)。 培訓(xùn)時(shí)間安排在周二、 五下午3—4 點(diǎn)，每次安排 4～5 例患者，培訓(xùn)時(shí)間為 40 min。 培訓(xùn)時(shí)，患者圍繞桌子就坐，每人分發(fā)1 份學(xué)習(xí)用品（包含胰島素筆、筆芯、針頭、注射體驗(yàn)球），糖尿病?？谱o(hù)士按照優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)施培訓(xùn)。培訓(xùn)過程中，糖尿病?？谱o(hù)士對每個(gè)知識點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)的教學(xué)反饋， 在講解、同步示范、答疑、模擬體驗(yàn)中及時(shí)糾正患者操作過程中的錯誤之處，并舉例常見的錯誤操作及注意事項(xiàng)等，學(xué)會一個(gè)步驟后再進(jìn)行下一個(gè)步驟的教學(xué)。 教學(xué)結(jié)束后的餐前時(shí)間點(diǎn)，讓患者自己進(jìn)行餐前胰島素注射體驗(yàn)，責(zé)任護(hù)士在旁觀察并指導(dǎo)， 對于注射過程中的錯誤之處及時(shí)給予糾正，讓患者體驗(yàn)胰島素注射的時(shí)候確保注射安全。出院前， 糖尿病專科護(hù)士對患者進(jìn)行胰島素注射技術(shù)知識問卷調(diào)查， 根據(jù)調(diào)查結(jié)果對未掌握條目再進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。出院1 周內(nèi)，糖尿病?？谱o(hù)士電話隨訪患者胰島素注射實(shí)踐情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)給予指導(dǎo)解決。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 胰島素注射知識掌握程度由糖尿病專科護(hù)士在患者完成胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)后進(jìn)行胰島素注射知識掌握程度調(diào)查。參考《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 版）》的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)胰島素注射知識調(diào)查問卷， 內(nèi)容包括注射前的準(zhǔn)備、 注射目的及達(dá)到目標(biāo)、注射裝置、藥物、注射技術(shù)操作、常見并發(fā)癥、胰島素注射相關(guān)問題等。 問卷共有26 道單選題，答對計(jì)4 分、答錯不計(jì)分，總分104 分，答題時(shí)間為 20 min，得分越高說明胰島素注射知識掌握越好。

1.2.3.2 胰島素注射教育滿意度患者出院前， 采用自行設(shè)計(jì)的胰島素注射教育滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行患者教育滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容包括教育者專業(yè)知識、流程設(shè)計(jì)合理性、指導(dǎo)形象易懂、現(xiàn)場模擬實(shí)踐、提供預(yù)見性干預(yù)措施5 個(gè)問題。 每個(gè)問題采用 Likert 5 級評分法，0 分為非常不滿意、1 分為不滿意、2 分為一般滿意、3 分為比較滿意、4 分為非常滿意，滿分為20 分。

表1 基于保護(hù)動機(jī)理論的優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述， 組間比較計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島素注射知識及教育滿意度得分比較觀察組患者的胰島素注射知識得分、 教育滿意度均高于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島素注射知識及教育滿意度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者胰島素注射知識及教育滿意度得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 胰島素注射知識得分 教育滿意度得分觀察組 54 90.67±9.45 19.22±0.72對照組 54 73.70±14.06 15.46±1.38 t 值 7.356 17.723 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者胰島素注射知識問卷各條目回答正確情況及組間比較胰島素注射知識調(diào)查問卷各題目中，對照組回答正確人數(shù)為11～53 例， 觀察組回答正確人數(shù)為39～54 例，兩組回答正確人數(shù)比較有14 道問題組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），有12 道題目回答正確人數(shù)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)可提高糖尿病患者的胰島素注射相關(guān)知識由表2 可見， 觀察組患者的胰島素注射知識得分高于對照組（P＜0.05），說明優(yōu)化胰島素技術(shù)培訓(xùn)對于提高糖尿病患者的胰島素注射相關(guān)知識具有一定的促進(jìn)作用。本研究基于《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 版）》和保護(hù)動機(jī)理論，結(jié)合臨床實(shí)際，從胰島素注射操作各環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，找出導(dǎo)致嚴(yán)重高低血糖、注射并發(fā)癥、給藥安全技術(shù)、脂肪增生識別、預(yù)防要點(diǎn)方面的關(guān)鍵流程，并制訂相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。 基于保護(hù)動機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)糖尿病患者的主動防范性，提高胰島素注射的規(guī)范性［5］。 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)中， 首先告知患者個(gè)體化控制的目標(biāo)、注射胰島素的目的，幫助患者看透疾病的本質(zhì)，并通過模擬注射降低其抗拒心理及注射心理障礙； 告知治療過程中可能發(fā)生低血糖、皮下脂肪增生、疼痛、感染、 針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)及對策； 利用患者手掌橫向定位法（手掌中心對應(yīng)肚臍），每個(gè)手指位置代表1 d，每個(gè)手指關(guān)節(jié)對應(yīng)注射點(diǎn)，以此方法使患者真正理解和掌握，便于落實(shí)注射部位的正確輪換。 整個(gè)培訓(xùn)過程中把風(fēng)險(xiǎn)教育貫穿其中，只有讓患者意識到風(fēng)險(xiǎn)，才能引起其重視，從而規(guī)范自己的行為［6］。 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)以目標(biāo)為導(dǎo)向， 從實(shí)踐出發(fā)， 制訂關(guān)鍵技術(shù)優(yōu)化流程，落實(shí)優(yōu)化胰島素注射技術(shù)，使患者實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制，改善患者的醫(yī)療結(jié)局。

表3 兩組患者胰島素注射知識問卷各條目回答正確人數(shù)比較 ［n（%）］

3.2 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)可提高糖尿病患者的教育滿意度表2 可見， 觀察組患者的教育滿意度得分高于對照組（P＜0.05）。 實(shí)施優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)的觀察組利用情景互動、 模擬訓(xùn)練把知識技能貫穿于學(xué)習(xí)場景中，把容易發(fā)生錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過舉實(shí)例、提問等形式加深患者的印象。餐前注射體驗(yàn)讓患者更好地從實(shí)踐中理解學(xué)習(xí)內(nèi)容，將《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 版）》推薦的胰島素注射技術(shù)的相關(guān)知識轉(zhuǎn)化為最佳實(shí)踐。 體驗(yàn)式學(xué)習(xí)形式可降低自我安慰和妥協(xié)等內(nèi)部回報(bào)，堅(jiān)定規(guī)范注射的信心，間接增強(qiáng)反應(yīng)效能和自我效能［7］，從而使患者形成良好的胰島素注射相關(guān)行為，進(jìn)而提高患者的滿意度。

3.3 患者胰島素注射技術(shù)仍需進(jìn)一步提高表3 研究結(jié)果顯示， 兩組患者胰島素注射相關(guān)知識的各題目回答正確率方面，觀察組患者整體高于對照組。 但是，部分條目的回答正確率仍存在一定的提升空間， 這些也是臨床護(hù)理工作的要點(diǎn)、難點(diǎn)。①胰島素注射相關(guān)方面，主要為避免嚴(yán)重高、低血糖（表3 的第 26、8、15 題目）。 在注射過程中，當(dāng)胰島素筆芯使用到剩余量不足夠一次注射用量時(shí)， 追加量應(yīng)按注射顯示窗顯示的數(shù)字劑量注射，如錯誤把總量減顯示窗顯示的劑量注射，則會導(dǎo)致注射量變多，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。當(dāng)注射前沒有排氣時(shí)，活塞桿與橡皮活塞未接觸就很難發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致注射量不足甚至注射不到胰島素， 患者會出現(xiàn)高血糖。 觀察組通過舉實(shí)例、現(xiàn)場提問的培訓(xùn)方式，避免了錯誤注射技術(shù)引起的低血糖問題， 也避免了血糖驟然起伏波動大。②胰島素注射避免脂肪增生方面。本研究患者容易犯的錯誤之首為避免發(fā)生脂肪增生注射關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，觀察組回答正確率為72.22%，對照組只有20.37%。 可見，很多患者并未認(rèn)識到1 個(gè)月內(nèi)不重復(fù)使用同一注射點(diǎn)注射這一問題。 對照組患者都有意識地進(jìn)行注射部位輪換，但輪換方式的正確率較低，對注射部位輪換的內(nèi)涵認(rèn)識不足，見表3 第13、12 題。腹部皮下脂肪增生的錯誤實(shí)踐表現(xiàn)在習(xí)慣只在離臍周2.5 cm 的地方注射，注射范圍不外展［8］。 繼續(xù)在皮下脂肪增生部位注射會導(dǎo)致血糖波動、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、增加醫(yī)療成本，對糖尿病的管理造成不利影響［4］。 觀察組利用患者習(xí)慣性思維， 預(yù)見性地針對臨床常見問題設(shè)計(jì)流程，優(yōu)化胰島素注射技術(shù)應(yīng)用，針對皮下脂肪增生相關(guān)的干預(yù)制訂了關(guān)鍵措施，以圖片、模型展示等方式加深患者對皮下脂肪增生的認(rèn)知， 并強(qiáng)調(diào)皮下脂肪增生是可以預(yù)防的。③操作安全方面，推薦避免針刺傷和銳器物品安全棄置的方法。 觀察組優(yōu)化了注射操作不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，表3 的第 20、21、19、16 題目顯示，觀察組在避免針刺傷方面的相關(guān)條目與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 注射完畢針頭應(yīng)立即取下，不回套內(nèi)針帽，單手回套外針帽卸針頭，遵循“手在針后”的原則。 操作者接受培訓(xùn)后掌握了可避免針刺傷的操作方法，不當(dāng)棄置的針頭會使環(huán)衛(wèi)工人、拾荒者、甚至普通人群增加感染傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 優(yōu)化胰島素注射技術(shù)采取積極主動的措施，可以提高患者、醫(yī)護(hù)、公眾三者的安全。 運(yùn)用基于保護(hù)動機(jī)理論的優(yōu)化胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)， 讓患者認(rèn)識到注射胰島素技術(shù)不是簡單的按胰島素筆說明書操作扎針，應(yīng)重視規(guī)范操作，把注射風(fēng)險(xiǎn)最小化。

4 小結(jié)

本研究基于《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016版）》和保護(hù)動機(jī)理論，結(jié)合臨床實(shí)際，優(yōu)化了胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容并實(shí)施培訓(xùn)， 提高了患者胰島素注射的相關(guān)知識及教育滿意度， 有助于患者形成良好的胰島素注射行為，間接推動了胰島素注射技術(shù)的規(guī)范化、安全化。