徐天穎,傅利勤,吳 菁
(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200433)
近年來,在臨床決策過程中逐漸倡導(dǎo)患者參與,另外WHO 發(fā)布的“患者參與患者安全”中強(qiáng)調(diào),患者不僅是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的被動接受者, 還是保障自身照護(hù)質(zhì)量及安全的“參與者”和“合作者”[1]。 參與決策是患者參與自身健康照護(hù)和安全保障的重要組成部分[2]。而共享決策[3-4](shared decision making,SDM)是醫(yī)患雙方基于患者的個體差異情況共同選擇、 確定適合患者的最佳治療方案的過程,已被大部分人群接受。研究顯示, 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在一定程度上提高了膝關(guān)節(jié)疾病終末期患者的生活質(zhì)量, 但存在一些潛在的風(fēng)險及并發(fā)癥,如髕骨骨折、髕骨假體松動、髕骨不穩(wěn)、聚乙烯磨損、髕骨彈響及髕骨壞死等[5]。 因此,患者必須在權(quán)衡利與弊的基礎(chǔ)上, 結(jié)合自身的情況和價值取向做出正確的診療決策。 醫(yī)患溝通的核心環(huán)節(jié)即告知患者所需的治療信息, 幫助其在合理預(yù)期治療效果的基礎(chǔ)上參與并做出決策,可減少醫(yī)患沖突,改善醫(yī)患關(guān)系,促進(jìn)醫(yī)患信任,進(jìn)而提高患者滿意度。本研究旨在了解膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床決策參與及醫(yī)患信任現(xiàn)狀, 為促進(jìn)患者參與臨床決策、提高醫(yī)患信任度提供參考依據(jù)。
1.1 對象采用隨機(jī)抽樣法,于2018 年10 月—2019 年4 月選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者120 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):①≥18 周歲;②具備基本的文字閱讀和普通話交流能力;③意識清楚,自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)并發(fā)癥者;②存在待解決醫(yī)療糾紛者。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查工具
1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]自行設(shè)計而成, 內(nèi)容包括患者的基本資料及疾病相關(guān)資料兩部分?;举Y料包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、醫(yī)療保險、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 疾病相關(guān)資料包括手術(shù)類型、病程及既往手術(shù)史等。
1.2.1.2 患者臨床決策期望量表 (Control Preference Scale, CPS)由 Degner[7]于 1997 年編制,我國學(xué)者徐小琳[8]于2010 年對其進(jìn)行漢化,用于測量患者希望參與醫(yī)療護(hù)理決策的程度和實際決策參與程度的量表。CPS 采用圖片形式,分為5 個等級,決策參與意愿量表中圖1 表示 “我希望由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”;圖2 表示“我希望和醫(yī)生討論病情后,由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”;圖3 表示“我希望和醫(yī)生討論治療疾病的有關(guān)問題,然后共同做出決定”;圖4 表示“我希望和醫(yī)生討論病情后,由醫(yī)生根據(jù)他的專業(yè)判斷做出治療疾病的有關(guān)決定”;圖5 表示“我希望由醫(yī)生根據(jù)他的專業(yè)判斷做出治療疾病的有關(guān)決定”。實際決策參與量表與決策參與意愿量表類似,只是去掉“希望”二字,例如圖1 表示“由我自己做出治療疾病的有關(guān)決定”,表示患者實際參與決策的情況。 圖1~5 分別采用1~5 分計分,得分越高,表示參與決策意愿或?qū)嶋H決策參與程度越低。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn),得分為“1”或“2”視為主動型決策參與 (也稱告知型決策參與或顧客至上型決策參與),即由患者獨(dú)立做出最終決定,患者決策參與程度最高;得分為“3”視為合作型決策參與,即患者和醫(yī)生共同討論后做出相關(guān)決策, 是醫(yī)患雙方都滿意的決策參與模式;得分為“4”或“5”視為被動型決策參與 (也稱為家長式型決策參與或?qū)<掖硇蜎Q策參與),即患者被動地接受醫(yī)生的治療計劃,患者決策參與程度最低。 原量表重測信度為0.82~0.87。 本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù) 0.899。
1.2.1.3 維克森林醫(yī)師信任量表由Hall[9]等于 2002 年編制,我國學(xué)者董恩宏等[10]于2012 年對其進(jìn)行漢化,用于測量患者對醫(yī)師的信任程度。 該量表包括2 個維度:仁愛、技術(shù)能力,共10 個條目。各條目均采取Likert 5 級評分法,1~5 分代表非常不同意至非常同意??偡郑?0 分表示對醫(yī)師的信任度極低;20~30 分表示對醫(yī)師不太信任;31~40 分表示對醫(yī)師較信任;>40 分表示非常信任醫(yī)師。 量表總分為50 分。 總分越高代表患者對醫(yī)師的信任程度越高。總量表、仁愛和技術(shù)能力維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89、0.85 和 0.87。 本研究中總量表的重測信度為0.83, 仁愛和技術(shù)能力的重測信度分別為 0.81、0.87。
1.2.2 資料收集方法本研究采用問卷的形式對研究對象進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查前由調(diào)查員介紹調(diào)查的目的、意義及所需要的時間, 并承諾本次調(diào)查采取保密性原則。 在征得調(diào)查對象同意后,發(fā)放問卷,問卷填寫完畢核查無漏項后當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷130 份,回收有效問卷120 份,有效回收率為92.31%。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用雙人錄入的方法建立數(shù)據(jù)庫,并應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述;采用Kappa 一致性檢驗分析決策參與偏好與實際決策參與的一致性; 以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 患者的一般資料本研究共調(diào)查120 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。 其中,男 36 例(30.00%),女 84 例(70.00%);年齡 19~85 歲,平均年齡(63.48±12.10)歲;婚姻狀況:單身 18 例(15.00%),已婚 102 例(85.00%);文化程度: 小學(xué)及以下 28 例 (23.33%), 初中 60 例(50.00%),高中/中專 29 例(24.17%),大學(xué)及以上 3 例(2.50%);病程 1~30 年,平均病程(6.32±6.24)年;經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān): 沒有負(fù)擔(dān) 18 例 (15.00%), 比較沒負(fù)擔(dān) 7 例(5.83%),一般負(fù)擔(dān) 43 例(35.83%),比較有負(fù)擔(dān) 31 例(25.83%),負(fù)擔(dān)很重 21 例(17.50%);既往手術(shù)經(jīng)歷:有手術(shù)經(jīng)歷 69 例(57.50%),無手術(shù)經(jīng)歷 51 例(42.50%);家庭居住地:城市 67 例(55.83%),農(nóng)村 53 例(44.17%);家庭人均月收入:<1 000 元 15 例(12.50%),1 000~2 000 元16 例(13.33%),2 000~5 000 元 62 例(51.67%),5 000~10 000 元 19 例(15.83%),>10 000 元 8 例(6.67%);費(fèi)用支付方式:全部自費(fèi)12 例(10.00%),報銷部分費(fèi)用104 例(86.67%),報銷全部費(fèi)用 4 例(3.33%);是否了解膝關(guān)節(jié)置換術(shù):了解 82 例(68.33%),不了解 38 例(31.67%); 手術(shù)類型: 單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 114 例(95.00%),雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 6 例(5.00%)。
2.2 膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策的描述性分析在決策參與偏好中,合作型患者89 例、被動型患者23 例、主動型患者8 例;而在實際決策參與方式中,合作型患者87 例、被動型患者26 例、主動型患者7 例,見表1。
2.3 膝關(guān)節(jié)置換患者決策參與偏好與實際決策參與的一致性分析75 例患者均為合作型,12 例患者均為被動型,4 例患者均為主動型,決策參與偏好與實際決策參與一致性存在差異(P<0.001),見表2。
表1 膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策的描述性分析 [n(%)]
表2 膝關(guān)節(jié)置換患者決策參與偏好與 實際決策參與的一致性分析
2.4 膝關(guān)節(jié)置換患者醫(yī)患信任現(xiàn)狀分析在實際決策參與方式中,主動型患者醫(yī)患信任得分為(4.39±0.58)分、被動型患者醫(yī)患信任得分為(4.69±0.32)分、合作型患者醫(yī)患信任得分為(4.53±0.48)分,組間比較無差異(P>0.05)。 主動型患者仁愛維度得分為(4.29±0.63)分、被動型患者仁愛維度得分為(4.63±0.36)分、合作型患者仁愛維度得分為(4.49±0.55)分,組間比較無差異(P>0.05); 主動型患者技術(shù)能力維度得分為 (4.49±0.71)分、被動型患者技術(shù)能力維度得分為(4.75±0.38)分、合作型患者技術(shù)能力維度得分為(4.57±0.54)分,組間比較無差異(P>0.05)。
3.1 膝關(guān)節(jié)置換患者更傾向于合作型的醫(yī)療決策參與研究結(jié)果顯示,在決策參與偏好中,74.17%患者傾向于合作型決策參與方式。而在實際臨床決策參與中,有72.50%的患者臨床決策參與方式是合作型, 這與Shue 等[11]研究的進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎患者的決策參與偏好調(diào)查結(jié)果相一致。 合作型醫(yī)療決策,即共享決策,是一種醫(yī)療文化模式,近年來被學(xué)術(shù)界廣泛推崇[12]。其優(yōu)點(diǎn)為醫(yī)、護(hù)、患之間通過共享決策可以充分溝通交流,醫(yī)師可以更好地了解患者的情況及價值取向, 及時向患者提供所需的治療信息, 而患者在掌握足夠的治療信息后,結(jié)合自身的實際情況,綜合考慮適合的決策方案,從而與醫(yī)師共同決策出最佳的治療方案,這種參與方式不僅維護(hù)了患者的權(quán)利, 而且有利于促進(jìn)醫(yī)患信任,改善醫(yī)患關(guān)系,進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)滿意度[13]。
3.2 膝關(guān)節(jié)置換患者實際決策參與未得到較好的滿足研究結(jié)果顯示,在決策參與偏好與實際決策參與一致性中,75 例(62.50%)患者為合作型,12 例(10.00%)患者為被動型,4 例(3.33%)患者為主動型,提示膝關(guān)節(jié)置換患者醫(yī)療決策參與意愿與實際決策參與存在不一致性。這與國外相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]及李碧穩(wěn)等[16]研究結(jié)果一致。 分析原因可能與醫(yī)師對患者決策參與時的態(tài)度[17]、醫(yī)師缺乏溝通技巧、患者的年齡及教育水平[18]等有關(guān)。 因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供科學(xué)、準(zhǔn)確的治療信息,積極解答患者的治療問題,并通過有效的醫(yī)患溝通迅速準(zhǔn)確地評估患者決策參與的態(tài)度。另外,在實際臨床中及時滿足患者的意愿, 以促進(jìn)實際決策參與和決策參與意愿相一致[19],真正踐行以“患者為中心”的理念,提高患者住院滿意度。
3.3 膝關(guān)節(jié)置換患者的醫(yī)患信任處于較高水平研究結(jié)果顯示, 膝關(guān)節(jié)置換患者的醫(yī)患信任各條目均分稍低于最高分,但高于徐喆玥等[20]、馬倩雯等[21]、徐冬盡等[22]研究,提示患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度、技術(shù)水平和仁愛等認(rèn)同度較高。 分析原因可能與本次調(diào)查的對象均為術(shù)后患者, 住院期間接受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和照護(hù)較多, 且能較快感受到手術(shù)效果有關(guān)。 研究結(jié)果顯示,在實際決策參與中,主動型、被動型及合作型患者醫(yī)患信任得分組間比較無差異(P>0.05)。 分析原因可能與選取樣本量少有關(guān)。
患者參與臨床決策是今后發(fā)展的趨勢。 臨床工作中應(yīng)重視患者的決策參與偏好, 為其提供決策參與條件,鼓勵其積極參與到實際決策中來。同時在醫(yī)患信任方面,醫(yī)師應(yīng)不斷提高技術(shù)水平,在患者住院期間給予其充分的仁愛與關(guān)懷, 并通過建立高水平的醫(yī)患信任關(guān)系,為患者提供一種放心、安心的治療氛圍。 本研究的局限性為只選擇了一家醫(yī)院進(jìn)行研究, 可能存在醫(yī)院文化差異而影響數(shù)據(jù)結(jié)果, 后續(xù)應(yīng)增加樣本量及進(jìn)一步研究膝關(guān)節(jié)置換患者參與臨床決策和醫(yī)患信任之間的關(guān)系。