異環(huán)磷酰胺化療后骨髓抑制期血常規(guī)波動(dòng)狀況及護(hù)理策略

蔡曉琳，陳麗玲，張偉玲，張麗霞

目前惡性骨腫瘤常采用“術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療”的治療方案[1-3]?；熓悄壳爸委煿悄[瘤最有效的手段之一，及時(shí)有效的化療在提高病人生存率、預(yù)防臟器轉(zhuǎn)移、挽救病人生命過程中有巨大的積極作用[4-6]。惡性骨腫瘤一線化療藥物有順鉑、甲氨蝶呤、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、阿霉素等[7]。異環(huán)磷酰胺屬于烷化劑，在體外無活性，在體內(nèi)對(duì)多種移植性腫瘤均有明顯抑瘤作用，常用于惡性淋巴瘤、肺癌、肉瘤、乳腺瘤等的治療[8-9]。由于其特異性差，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)增殖旺盛的正常細(xì)胞也有影響，會(huì)帶來嚴(yán)重的毒副反應(yīng)[10-11]。骨髓抑制是化療后較常見、最嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，通常發(fā)生在化療后3～15 d骨髓抑制期，以外周血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞的迅速減少為主要臨床表現(xiàn)[12-13]。及早發(fā)現(xiàn)化療后血常規(guī)的波動(dòng)規(guī)律，及時(shí)治療并預(yù)防毒副反應(yīng)，同時(shí)給予針對(duì)性的護(hù)理是完成整個(gè)化療的重要保證。本研究對(duì)我科異環(huán)磷酰胺化療后出現(xiàn)骨髓抑制的病例分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2018年2月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科接受異環(huán)磷酰胺化療后出現(xiàn)骨髓抑制的病人資料為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受異環(huán)磷酰胺化療；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L；③術(shù)前病理證實(shí)為惡性骨腫瘤；④未接受放療史。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，符合中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。共入選36例，男19例，女17例；年齡15～65歲，平均22.25歲；其中骨肉瘤26例，尤文肉瘤3例，纖維肉瘤2例，滑膜肉瘤1例，橫紋肌肉瘤2例，間葉源性惡性腫瘤2例，既往化療多周期24例，12例為首次化療。

1.2 治療方法 病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L，立即通知醫(yī)生安排入院治療，將病人安置于單人房進(jìn)行隔離，病房每日2次紫外線消毒，限制探視及外出，以防交叉感染；0.1%西吡氯銨含漱液(依信)漱口，早、中、晚及3餐后漱口各1次；重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注，每日2次。血小板計(jì)數(shù)低于正常者給予注射用重組人白介素-Ⅱ 3 mg+0.9%氯化鈉注射液1.5 mL皮下注射，每日2次；血小板計(jì)數(shù)低于40×109/L者給予輸血小板治療。給予7例病人預(yù)防性靜脈輸注頭孢二代抗生素(安可欣)，9例病人根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果給予青霉素類+酶抑制劑，8例病人給予β-內(nèi)酰胺類抗生素，6例病人給予碳青酶烯類抗生素，6例病人給予頭孢菌素類+酶抑制劑治療。36例骨髓抑制病人的化療方案見表1。

表1 36例骨髓抑制病人化療方案

1.3 研究方法 回顧性分析36例病人的血常規(guī)結(jié)果。骨髓抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14],其中Ⅳ度骨髓抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≤1.0×109/L,或粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)≤0.5×109/L,或血紅蛋白<65 g/L,或血小板計(jì)數(shù)<25×109/L。

2 結(jié)果

2.1 骨髓抑制期白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)規(guī)律 36例病人骨髓抑制期為化療后3～9 d，中位時(shí)間為化療后6 d，平均為化療后5.61 d。骨髓抑制期白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)呈“U”型變化：化療后3 d病人出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，2例病人白細(xì)胞低于1.0×109/L，即出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制；化療后4～9 d分別有2例、15例、10例、4例、2例、1例病人出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制；化療后5 d有1例病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始回升，23例病人化療后6～8 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)回升，9例病人化療后9～11 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)回升，3例病人化療后13～14 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)不同程度的回升；16例病人化療后6～8 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，14例病人化療后9～11 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，5例病人化療后12～14 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，1例病人化療后16 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

2.2 骨髓抑制期中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化規(guī)律 36例病人中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)呈“U”型變化：化療后3 d病人出現(xiàn)不同程度的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，化療后5～6 d有3例病人中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)開始回升，24例病人化療后7～9 d出現(xiàn)回升，6例病人化療后10～11 d出現(xiàn)回升，3例病人化療后12～13 d出現(xiàn)回升；1例病人化療后6 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，23例病人化療后7～9 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，9例病人化療后10～12 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，3例病人化療后14～16 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

2.3 骨髓抑制期血小板計(jì)數(shù)變化規(guī)律 36例骨髓抑制病人中15例病人血小板計(jì)數(shù)正常，12例病人Ⅰ度骨髓抑制，4例病人Ⅱ度骨髓抑制，4例病人Ⅲ度骨髓抑制，1例病人Ⅳ度骨髓抑制且血小板計(jì)數(shù)為12×109/L。經(jīng)治療后，4例病人化療后5～7 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，11例病人化療后8～10 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，3例病人化療后11～12 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，2例病人化療后14～16 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，1例病人化療后17 d血小板計(jì)數(shù)為47×109/L。

2.4 骨髓抑制期血紅蛋白變化規(guī)律 36例骨髓抑制病人中5例血紅蛋白正常，9例病人Ⅰ度骨髓抑制，12例Ⅱ度骨髓抑制，6例Ⅲ度骨髓抑制，4例Ⅳ度骨髓抑制；經(jīng)治療后，有6例病人化療后17 d血紅蛋白恢復(fù)正常，12例Ⅰ度骨髓抑制，9例Ⅱ度骨髓抑制，4例Ⅲ度骨髓抑制。

3 護(hù)理策略

3.1 一般護(hù)理 Ⅳ度骨髓抑制的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，每班檢查病人意識(shí)、瞳孔，如出現(xiàn)意識(shí)障礙或噴射性嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)腦出血。對(duì)于高熱病人，記錄病人的體溫波動(dòng)情況，按醫(yī)囑用藥并留取血培養(yǎng)，每日飲水量應(yīng)大于2 000 mL。按醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)。

3.2 白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞減少的護(hù)理策略

3.2.1 保護(hù)性隔離 病人在化療后骨髓抑制期白細(xì)胞降低，機(jī)體抵抗力降低，應(yīng)激能力降低，易感性明顯增加，因此做好保護(hù)性隔離是十分必要的[15]。具體措施有：①將病人安置于單人間進(jìn)行隔離并佩戴口罩，每日2次紫外線空氣消毒30 min，每日07:00進(jìn)行開窗通風(fēng)30 min，病房地板、床頭柜、門窗每天用健之素消毒液(有效氯濃度2 500 mg/L)擦拭，病人飲食用具予開水煮沸消毒；②醫(yī)護(hù)人員與家屬進(jìn)出病房或治療時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生清毒及戴口罩制度，應(yīng)用潔芙柔免洗手消毒凝膠3 mL進(jìn)行7步洗手法洗手1 min。禁止患感冒的家屬探視，向病人及家屬做好減少探視以控制感染的重要性宣教，并取得他們的理解及配合[16-17]。

3.2.2 營養(yǎng)護(hù)理 骨髓抑制期病人易出現(xiàn)腸道感染，邀請(qǐng)營養(yǎng)師為病人制訂飲食計(jì)劃，并保證病人所有的飲食為熟食，避免進(jìn)食容易導(dǎo)致腹瀉的食物。

3.2.3 口腔護(hù)理 未出現(xiàn)口腔潰瘍者使用西吡氯銨含漱液漱口，分別于每日晨起、睡前及每次進(jìn)食后30 min內(nèi)進(jìn)行，每次含漱時(shí)間>3 min[18]。36例病人中有1例病人口腔真菌感染，使用制霉菌素5×106U+0.9%氯化鈉注射液 500 mL漱口，方法要求病人用足量的漱口液在口腔停留30 s以上，頻繁鼓腮，沖擊性漱口大于10次，使漱口液充分接觸黏膜皺裂部位；然后使漱口液保留于口腔內(nèi)1～2 min，最后張口仰頭含漱，通過液體震蕩、沖刷口腔底部、咽部扁桃腺等隱蔽處。漱口頻率在原來基礎(chǔ)上增加到2 h進(jìn)行1次，以保持口腔堿性環(huán)境[19]。

3.2.4 肛周護(hù)理 1例病人出現(xiàn)肛周膿腫，予切開排膿，為減輕局部疼痛、水腫，使用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴10 d后好轉(zhuǎn)出院。

3.3 血小板減少的護(hù)理策略

3.3.1 皮膚護(hù)理 骨髓抑制期病人血小板減少，皮膚容易出現(xiàn)瘀斑與出血點(diǎn)。具體的護(hù)理措施有：①每班檢查病人全身皮膚有無出血點(diǎn)及瘀斑，重點(diǎn)檢查靜脈穿刺部位、血壓袖帶部位及周圍。②靜脈注射及抽血后按壓10 min以上，直至出血停止；使用血壓袖帶測量血壓時(shí)應(yīng)每班更換測量部位，病情穩(wěn)定的病人，每1 h測量1次血壓。③讓病人穿著柔軟舒適的衣物，每天用床掃掃床，防止碎屑等物品壓傷皮膚。④每天檢查病人的手指甲，及時(shí)修剪；囑病人瘙癢時(shí)勿抓撓皮膚，可使用安爾碘消毒。皮膚干燥者可每日擦浴后使用凡士林護(hù)膚。

3.3.2 營養(yǎng)護(hù)理 骨髓抑制期病人血小板小于25×109/L容易并發(fā)消化道出血，應(yīng)保持大便通暢。指導(dǎo)病人進(jìn)食溫涼的高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免進(jìn)食骨刺類、堅(jiān)果類、過熱、過冷的食物。

3.4 血紅蛋白減少的護(hù)理策略 ①營養(yǎng)護(hù)理：針對(duì)血紅蛋白減少者，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，囑其多吃一些含鐵豐富及維生素C的食物，包括動(dòng)物肝臟、紅色肉類、蛋黃、瘦肉、木耳、花生、海帶、檸檬酸等。②口服鐵劑：一般服用鐵劑可直接補(bǔ)充鐵，使血紅蛋白恢復(fù)正常值?？诜F劑時(shí)應(yīng)注意最好在飯后1 h左右服用，這樣可以減少對(duì)胃腸道的刺激；禁止與鈣、牛奶同服，會(huì)影響鐵的吸收；服用鐵劑時(shí)將藥物放在舌面上直接用水沖飲下肚，不要咀嚼以免染黑牙齒。

4 討論

異環(huán)磷酰胺化療主要不良反應(yīng)有：①肝腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐升高，大劑量時(shí)甚至出現(xiàn)腎小管壞死。②出血性膀胱炎，異環(huán)磷酰胺在體內(nèi)經(jīng)肝微粒體酶催化后逐步轉(zhuǎn)化為活性代謝物磷酰胺氮芥和非活化物丙烯醛，丙烯醛刺激泌尿道可出現(xiàn)出血性膀胱炎[20-21]。③胃腸道反應(yīng)，是應(yīng)用異環(huán)磷酰胺治療最常見的不良反應(yīng)之一。④骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)血小板減少和貧血，因此異環(huán)磷酰胺化療后血常規(guī)的觀察非常重要。本研究可見異環(huán)磷酰胺化療后Ⅰ度～Ⅳ度骨髓抑制的病人，骨髓抑制期白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈“U”型變化，病人均在化療后3 d出現(xiàn)不同程度下降，化療后5 d逐漸開始回升；36例骨髓抑制病人中21例病人血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)異常，12例Ⅰ度骨髓抑制，4例Ⅱ度骨髓抑制，4例Ⅲ度骨髓抑制，1例Ⅳ度骨髓抑制；31例病人血紅蛋白出現(xiàn)異常，9例Ⅰ度骨髓抑制，12例Ⅱ度骨髓抑制，6例Ⅲ度骨髓抑制，4例Ⅳ度骨髓抑制；經(jīng)過治療均平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期。因此，在護(hù)理異環(huán)磷酰胺化療后骨髓抑制的病人時(shí)應(yīng)做好觀察、保護(hù)性隔離、營養(yǎng)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，聯(lián)合抗感染及升白細(xì)胞、血小板、鐵劑等藥物治療是病人安全、快速地度過骨髓抑制的重要保證。