快速康復(fù)外科護理策略在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍術(shù)期中的應(yīng)用

馮瑰麗，肖 明，趙 蕾，劉 芳，王 瑩

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于多發(fā)骨科疾病，老年人為多發(fā)人群[1]。該病主要是股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位出現(xiàn)的骨折，因轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后不愈合風(fēng)險低，故預(yù)后通常較股骨頸骨折佳[2]。手術(shù)為該病首選治療方法，且術(shù)式較多，如近端鎖定鋼板、近端防旋髓內(nèi)釘?shù)萚3-4]。但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人手術(shù)影響因素也較多，如病人病情嚴(yán)重程度、術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)室護理配合等。其中手術(shù)室護理配合與病人應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥等密切相關(guān)，可影響手術(shù)療效、術(shù)后康復(fù)[5]。但常規(guī)手術(shù)室護理具有隨意性、經(jīng)驗性較大等弊端，忽視病人個體差異，部分護理人員專業(yè)能力不足如缺乏心理學(xué)知識等，可影響干預(yù)效果[6]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)護理是一種新型外科手術(shù)護理模式，主要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各類已被證實有效的護理策略減輕病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)[7-8]。但臨床針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人手術(shù)室護理中應(yīng)用ERAS護理的價值仍存在較大爭議。本研究在本院50例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)病人手術(shù)室護理中應(yīng)用ERAS護理，獲得預(yù)期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，使用隨機抽樣法選取2017年1月—2018年12月本院100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床骨科康復(fù)學(xué)》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③無其他骨折及損傷；④閉合性骨折；⑤骨折AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)分型為A1、A2型；⑥符合手術(shù)適應(yīng)證；⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能障礙；②伴其他骨折、損傷；③合并嚴(yán)重精神疾?。虎艽嬖谑中g(shù)禁忌證；⑤年齡<60歲。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各50例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)手術(shù)室護理。①術(shù)前：手術(shù)室巡回護士按照訪視單進行病房訪視，評估病人全身狀況、手術(shù)風(fēng)險等，口頭安撫；術(shù)前一晚清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，留置胃管，做好腸道準(zhǔn)備。②術(shù)中：常規(guī)全身麻醉；術(shù)中以棉被遮蓋軀體保溫，對液體輸入溫度、輸液量無要求；易受壓關(guān)節(jié)、骨骼隆突處使用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料。③術(shù)后：術(shù)后常規(guī)留置引流管，術(shù)后24 h后給予抗生素預(yù)防感染；存在疼痛者口服鎮(zhèn)痛藥物；按照病人意愿下床活動等。研究組則采用手術(shù)室ERAS護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立ERAS護理小組 成立專業(yè)ERAS護理小組，成員包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、主管護師、巡回護士等，護士長擔(dān)任小組組長。定期組織小組成員進行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)配合知識及技能培訓(xùn)，并要求小組成員熟練掌握ERAS護理內(nèi)容、流程等，確保護理工作順利進行。

1.2.2 術(shù)前護理 ①協(xié)同病房訪視：組建術(shù)前訪視團隊，包括手術(shù)室宣教醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、專職訪視護士，與病房護士協(xié)同進行病房訪視。病房護士介紹疾病相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備等；訪視團隊介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉醫(yī)生、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，協(xié)同為病人答疑解惑。②心理應(yīng)激：強化護患溝通，以共情技術(shù)了解病人心理問題，從護理人員角度進行針對性干預(yù)；指導(dǎo)家屬積極安慰、鼓勵病人，提供家庭溫暖，減輕病人心理應(yīng)激。③術(shù)前準(zhǔn)備：在常規(guī)護理術(shù)前6 h禁食、4 h禁水的同時，不進行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2～3 h給予病人250 mL葡萄糖溶液口服，避免因饑餓引發(fā)不良反應(yīng)；術(shù)前盡量不留置胃管、尿管，針對需留置者，麻醉后留置。

1.2.3 術(shù)中護理 ①麻醉護理：硬膜外麻醉，增強麻醉效果。②心理護理：送病人至手術(shù)室途中以語言、微笑、握手等方式安撫病人情緒，進入手術(shù)室后為病人介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、配合要點等；避免過早過多暴露隱私部位，維護病人的尊嚴(yán)；術(shù)中加強與病人交流，自細(xì)微之處給予情感安撫。③保溫：病人入手術(shù)室前30 min開啟溫控系統(tǒng)；手術(shù)床鋪設(shè)電熱恒溫毯(溫度38～40 ℃)；沖洗液應(yīng)用前加溫至38 ℃左右；術(shù)中輸入液體、血液前以JINGHONG精宏恒溫箱加溫至37～38 ℃。④控制補液量：術(shù)中輸液量不超過2 000 mL。⑤預(yù)防壓力性損傷：檢查身體各受力點情況，受力點下放置使用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料；條件允許時適當(dāng)對受壓肢體進行按摩，改善血液循環(huán)。

1.2.4 術(shù)后護理 ①保溫：以蘸取0.9%氯化鈉注射液的棉紗布擦拭皮膚污物、血液、消毒液等，預(yù)防蒸發(fā)散熱；提供預(yù)熱過的衣物、棉被等。②引流管護理：針對手術(shù)時間長、創(chuàng)傷應(yīng)激大或出血多的病人，常規(guī)留置引流管，其他病人術(shù)后常規(guī)拔管，防止引發(fā)出血、創(chuàng)口延遲愈合。③鎮(zhèn)痛：給予病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口局部浸潤麻醉，指導(dǎo)病人通過聊天、看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛程度；病人自覺疼痛可耐受后停止藥物鎮(zhèn)痛。④飲食護理：病人麻醉清醒后6 h給予適量溫開水口服；術(shù)后第1天給予病人500～1 000 mL清流質(zhì)食物，第2天給予1 000～2 000 mL流質(zhì)或半流質(zhì)食物，第3天可常規(guī)食用軟面條、稀飯等，并逐步過渡到正常飲食。期間密切觀察胃腸道反應(yīng)，必要時給予胃腸減壓。⑤運動鍛煉：指導(dǎo)病人術(shù)后24 h內(nèi)進行簡單自主關(guān)節(jié)活動，24 h后在醫(yī)護人員協(xié)助下進行上下床、上廁所等活動；術(shù)后48 h開始進行患肢被動肌肉活動，鼓勵病人盡早下床活動，大膽拄拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人體溫(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、術(shù)中出血量、住院時間；②比較兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)中生理應(yīng)激指標(biāo)，包括心率、收縮壓、舒張壓；③比較兩組病人干預(yù)前(術(shù)前1 d)、干預(yù)后(術(shù)后3 d)心理應(yīng)激狀況，主要以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[10]評估。SAS含20項，各項以1～4分計分，≥50分說明存在焦慮。SDS含20項，各項以1～4分計分，≥53分說明存在抑郁。④比較兩組病人術(shù)后住院期間并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓、低體溫、便秘等。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時間體溫、術(shù)中出血量、住院時間比較

表3 兩組病人不同時間生理應(yīng)激指標(biāo)比較

表4 兩組病人干預(yù)前后心理應(yīng)激指標(biāo)比較 單位：分

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可引發(fā)不同程度患肢腫脹、疼痛，降低病人生活質(zhì)量，且多發(fā)于老年人[11-12]。手術(shù)為該病的主要治療手段，但多數(shù)老年病人對手術(shù)、手術(shù)室環(huán)境存在陌生、恐懼感，可導(dǎo)致出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等，嚴(yán)重危害病人生命，因此需加強手術(shù)室護理[13]。國外研究也認(rèn)為手術(shù)室護理質(zhì)量高低是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后及生活質(zhì)量的關(guān)鍵[14]。但既往常規(guī)手術(shù)室護理具有隨意性、經(jīng)驗性較大等弊端，對病人生理、心理應(yīng)激反應(yīng)重視度不高，應(yīng)用受限。近年來，隨著醫(yī)學(xué)護理模式的發(fā)展，臨床對外科手術(shù)病人護理理念研究不斷深入，并提出ERAS護理，認(rèn)為其輔助治療效果明顯[15-16]。ERAS護理是經(jīng)由一系列措施加快病人術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、減輕應(yīng)激反應(yīng)的圍術(shù)期、多學(xué)科臨床護理模式，可在保證手術(shù)療效的同時，為病人提供高質(zhì)量、高效率的護理服務(wù)，以促進病人康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[17-19]。但臨床針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人手術(shù)室ERAS護理應(yīng)用仍存在較大爭議。

本研究在研究組手術(shù)室護理中應(yīng)用ERAS護理，發(fā)現(xiàn)其具有以下優(yōu)勢：①可減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前訪視中，常規(guī)手術(shù)室護理多由手術(shù)室專職訪視護士、病房護士分開進行，存在一定不足之處，包括訪視內(nèi)容缺乏針對性、病人較難同時了解疾病及手術(shù)室相關(guān)知識等，導(dǎo)致病人易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[20]。而ERAS護理重視加強手術(shù)室訪視團隊與病房護士協(xié)同訪視，為病人提供全面、專業(yè)信息支持及規(guī)范化指導(dǎo)，以減輕病人應(yīng)激反應(yīng)。心理干預(yù)上常規(guī)護理僅行口頭安撫，較難滿足病人實際心理需求。而ERAS護理強調(diào)采用共情技術(shù)、家庭支持等幫助病人調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。本研究中研究組病人干預(yù)后心理應(yīng)激指標(biāo)(SAS、SDS評分)改善效果更佳。②可減輕病人生理應(yīng)激反應(yīng)。常規(guī)手術(shù)室護理多要求病人術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，并做好腸道準(zhǔn)備，但長時間禁食可能引發(fā)病人饑餓感、營養(yǎng)不良等。而ERAS護理不進行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前給予病人葡萄糖溶液以預(yù)防饑餓引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，增加腸道及手術(shù)耐受性；鼓勵病人術(shù)后盡早進食，以促進胃腸功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。此外，ERAS護理還強調(diào)經(jīng)由術(shù)中鎮(zhèn)痛、控制補液量、術(shù)后盡早拔管、硬膜外自主鎮(zhèn)痛等方式減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵病人術(shù)后盡早活動鍛煉，促進恢復(fù)。本研究中研究組病人術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，說明ERAS護理可更好地控制病人術(shù)中生理應(yīng)激指標(biāo)波動。此外，研究組病人術(shù)后恢復(fù)時間較對照組短，分析與ERAS護理減輕應(yīng)激反應(yīng)、促進術(shù)后恢復(fù)等因素有關(guān)。③可預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組病人術(shù)后僅出現(xiàn)2例便秘，對照組出現(xiàn)5例便秘，3例下肢靜脈血栓，1例低體溫。便秘發(fā)生考慮與術(shù)后飲食、運動等因素有關(guān)。ERAS護理重視指導(dǎo)病人術(shù)后早期進食，多飲水，可減少便秘發(fā)生；且指導(dǎo)病人術(shù)后盡早下床活動，還可預(yù)防下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)中低體溫可能引發(fā)凝血機制紊亂，增加術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21]。但常規(guī)護理僅以棉被覆蓋方式保溫，效果不理想。而ERAS護理重視自溫控系統(tǒng)預(yù)熱、輸入液體前加溫、術(shù)中沖洗液加溫等方式加強保溫處理，更具全面性、針對性。本研究中研究組病人術(shù)中體溫波動較對照組小，且低體溫發(fā)生率低于對照組，凸顯出ERAS護理應(yīng)用的有效性。

綜上所述，手術(shù)室ERAS護理在促進老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后恢復(fù)中效果明顯，且可減輕病人應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。