快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡下肺葉切除圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用

李宏艷 姚敏偉

【摘要】綜述描述了快速康復(fù)外科理念（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）在胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用。包括術(shù)前健康宣教、術(shù)前預(yù)防靜脈血栓、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前留置尿管、術(shù)后活動、術(shù)后呼吸道護(hù)理、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐、術(shù)后預(yù)防靜脈血栓、術(shù)后管路護(hù)理、術(shù)后心理護(hù)理等方面內(nèi)容以及信息化技術(shù)在其中的應(yīng)用。認(rèn)為快速康復(fù)外科護(hù)理理念能提供更加有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、加快患者術(shù)后恢復(fù)、縮短患者住院時間。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡肺葉切除;快速康復(fù);護(hù)理;圍術(shù)期;信息化技術(shù)

肺癌是中國常見的惡性腫瘤，胸腔鏡手術(shù)切除是最主要的治療方法之一。胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)會不可避免的造成一定程度的創(chuàng)傷，影響術(shù)后恢復(fù)。因此需要在圍術(shù)期的過程中采取合適的護(hù)理干預(yù)措施。快速康復(fù)外科（FTS）是一種新型的醫(yī)療護(hù)理理念，將麻醉學(xué)、外科手術(shù)、護(hù)理學(xué)等知識和技術(shù)相結(jié)合，將各種常規(guī)治療措施加以改良并重新優(yōu)化、組合。旨在減少胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期過程中患者受到的創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能的康復(fù)、降低病死率、縮短住院時間。筆者檢索總結(jié)近3年來基于快速康復(fù)外科理念（FTS）下的胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了FTS理念運(yùn)用下胸腔鏡下肺葉切除的新觀念、新方法?，F(xiàn)匯報如下。

1.快速康復(fù)外科理念（FTS）下的術(shù)前護(hù)理

1.1.健康宣教 利用圖片、視頻、文字、口述等傳統(tǒng)形式進(jìn)行術(shù)前宣教 ，隨著科技發(fā)展，進(jìn)一步利用高科技信息化技術(shù)進(jìn)行術(shù)前宣教。例如搭建“北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科”微信平臺，向患者推送健康宣教內(nèi)容。又如制作宣教短視頻并制作二維碼，患者可隨時掃描二維碼觀看 ?。信息化平臺的護(hù)患溝通模式在胸外科住院患者中的應(yīng)用可優(yōu)化護(hù)理信息交流，提高患者宣教內(nèi)容的掌握程度，提升患者對護(hù)理工作的滿意度，值得臨床推廣。

1.1.1指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸 ?分別在坐位、臥位、站位三種體位下練習(xí)縮唇腹式呼吸。指導(dǎo)患者使用呼吸功能鍛煉器，10-15次為一組，每1-2h訓(xùn)練一組。指導(dǎo)患者有效咳嗽訓(xùn)練，爆發(fā)性咳嗽、小聲咳嗽、發(fā)聲性咳嗽三種自主咳嗽訓(xùn)練方式。有研究表明術(shù)前積極進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練能促進(jìn)患者術(shù)后心肺功能恢復(fù) 。

1.1.2疼痛 ?指導(dǎo)患者使用NRS疼痛數(shù)字評價量表進(jìn)行疼痛評分。護(hù)士每日下午2PM對患者進(jìn)行規(guī)范性疼痛評估，遵醫(yī)囑給予患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物治療。有研究表明預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥可有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量，增加患者舒適感 。

1.1.3心理 ?評估患者配合程度、心理狀況。告知患者擬手術(shù)的名稱、麻醉方式和配合方法，使患者對疾病有充分認(rèn)識。有研究表明胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)前采取針對性心理護(hù)理干預(yù)能減低患者術(shù)后焦慮情緒，幫助患者正確認(rèn)識自己的疾病，提高對治療及護(hù)理的依從性，降低術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，有效縮短患者引流管留置時間，促進(jìn)患者快速康復(fù) 。

1.2預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism ，VTE） ?使用非手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評估表）對術(shù)前患者進(jìn)行評估 。

1.2.1預(yù)防血栓健康宣教 ?告知患者VTE疾病概念;告知患者預(yù)防VTE措施，例如：術(shù)后早期功能鍛煉、深呼吸、咳嗽訓(xùn)練等。

1.2.2健康生活方式 ?戒煙戒酒，高血壓高血脂患者嚴(yán)格執(zhí)行低脂糖尿病飲食。

1.3.3指導(dǎo)運(yùn)動 ?踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、抬高下肢等運(yùn)動。

1.3.4藥物 ?對有VTE風(fēng)險的患者使用低分子肝素 。

1.3腸道準(zhǔn)備

1.3.1灌腸 ?傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前必須進(jìn)行灌腸，使患者排空糞便，避免術(shù)中污染手術(shù)視野，預(yù)防感染。灌腸易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，給有痔瘡的患者造成額外痛苦，影響患者休息睡眠。有研究表明胸腔鏡下肺葉手術(shù)患者無腹脹主訴且規(guī)律排便，術(shù)前一日已排便的患者不進(jìn)行灌腸腸道準(zhǔn)備，術(shù)前遵醫(yī)囑禁食水即可，不會對手術(shù)造成影響 ? 。

1.3.2禁食水 ?常規(guī)護(hù)理中手術(shù)前1天8PM禁食、10PM禁水。長時間禁食水會造成患者虛脫、低血糖、低血壓，增加術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，增加手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，患者不宜耐受。有研究表明術(shù)前2小時可口服營養(yǎng)液或進(jìn)食清質(zhì)流食，總量不超過400ml，可避免低血糖及血容量不足的發(fā)生，有利于患者康復(fù) 。

1.4皮膚準(zhǔn)備 ?傳統(tǒng)皮膚準(zhǔn)備方式采用備皮刀剃除手術(shù)部位毛發(fā)以減少患者皮膚及毛發(fā)上的細(xì)菌。使用備皮刀剃除毛發(fā)容易對皮膚表皮造成微小劃痕或割傷、破壞表皮屏障，損害表皮毛囊，導(dǎo)致細(xì)菌入侵。有研究表明術(shù)前一晚或當(dāng)日使用肥皂清潔淋雨或沐浴，這種深度清潔的皮膚準(zhǔn)備方法完全可以起到預(yù)防手術(shù)切口感染的效果 。

1.5術(shù)前用藥術(shù)前1小時預(yù)防使用單劑量抗生素，有研究表明術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后發(fā)生切口感染率、肺部感染發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面有所下降 。

1.6留置尿管 ?給予患者麻醉后手術(shù)前留置尿管。傳統(tǒng)護(hù)理中患者在術(shù)前清醒狀態(tài)下病房留置尿管后進(jìn)入手術(shù)室。病人常因術(shù)前緊張心理、尿道括約肌強(qiáng)烈收縮易造成插管不順，尿道損傷等情況。有研究表明麻醉后手術(shù)前留置尿管能減少患者術(shù)后出現(xiàn)的排尿不暢、排尿疼痛癥狀，能夠提高患者舒適度。因此麻醉后手術(shù)前留置尿管值得臨床推廣 。

2.快速康復(fù)外科理念（FTS）下的術(shù)后護(hù)理

2.1活動

給予患者量化式目標(biāo)鍛煉 ，同時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、自感疲勞度。鍛煉措施如下：麻醉清醒后給予患者高半坐臥位，鼓勵患者床活動四肢：如握拳、勾腳、繃腳、屈腳。20下/次，術(shù)后當(dāng)天完成至少3次床上雙下肢活動，術(shù)后第1天開始至少4次/天。術(shù)后6-24h開始下床活動 。術(shù)后第1天開始進(jìn)行肢體功能鍛煉，方法為：肢體抬高過頭摸對側(cè)耳朵、手指爬墻運(yùn)動，10下/次。期間給予及時給予患者鼓勵反饋，注重提升患者的自我效能，同時發(fā)揮同伴效應(yīng)，鼓勵病患在鍛煉過程中的問題交流。傳統(tǒng)護(hù)理鼓勵病人術(shù)后活動比較泛化，患者及家屬不清楚具體怎么做，做多少量。執(zhí)行上常常遇到一定阻力，醫(yī)患配合度差。有研究表明通過指導(dǎo)患者目標(biāo)制定能提高患者積極心理及配合程度，從而加快患者術(shù)后康復(fù)。13

2.2呼吸道護(hù)理

2.2.1呼吸功能訓(xùn)練 麻醉清醒后鼓勵患者進(jìn)行腹式呼吸，對于不善腹式呼吸的患者給予使用呼吸功能訓(xùn)練器。鼓勵患者主動咳嗽，開始每小時1-2組，每組15-20次咳嗽（睡覺時間除外）?？人苑椒ㄓ斜l(fā)性咳嗽、小聲咳嗽、發(fā)聲性咳嗽?？人詴r按壓傷口或抱枕以減輕傷口張力，達(dá)到減輕疼痛的效果?；颊咧鲃涌人詿o效時醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其被動咳嗽。被動咳嗽方法有叩擊排痰法、按壓胸骨上窩法。有研究表明患者術(shù)后積極實(shí)施呼吸功能鍛煉能有效提升患者康復(fù)效果，減少胸腔積液、減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術(shù)后住院時間 。

2.2.2濕化氣道 ?術(shù)后6小時給予異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德霧化吸入，執(zhí)行頻率為tid，加強(qiáng)呼吸道濕化并保持呼吸道通暢。密切關(guān)注患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的顏色、性狀、量 。

2.3飲食飲水

術(shù)后6h無惡心嘔吐情況，給予流質(zhì)飲食。術(shù)后第一天開始少量多次飲水，腎功能正常的患者24小時飲水量2000-300ml，少量多次飲水。腸道排氣前避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，排氣后恢復(fù)正常飲食，飲食宜高蛋白、高纖維素、避免油膩、刺激性飲食。遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則。有研究表明術(shù)后實(shí)施早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提升自身免疫力、加速康復(fù) 。

2.4鎮(zhèn)痛

術(shù)前進(jìn)行麻醉評估，個性化、多模式鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：患者NRS疼痛數(shù)字評價量表評分小于3分，麻醉藥副作用可以耐受，有比較正常的睡眠，有一定的活動能力 。

2.4.1麻醉科對術(shù)后患者疼痛進(jìn)行一體化管理。麻醉師每日8am病房巡視患者，評估患者鎮(zhèn)痛效果，個性化調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

2.4.2患者自控鎮(zhèn)痛裝置（Patient Controllde Analgesia PCA）允許患者根據(jù)其疼痛情況，自行給予預(yù)先設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物。以達(dá)到不同患者、不同時機(jī)、不同疼痛強(qiáng)度下個體化鎮(zhèn)痛要求的目的。靜脈給藥最短時間間隔5-15min。當(dāng)患者臥床時，可將自控鎮(zhèn)痛裝置掛在輸液架上。當(dāng)患者下床活動時，可將自控鎮(zhèn)痛裝置吊帶斜跨在身上、放在上衣口袋內(nèi)，方便攜帶。

2.4.3密切關(guān)注術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛管理，48h撤除鎮(zhèn)痛泵后給予患者連續(xù)性鎮(zhèn)痛，多學(xué)科合作。減少胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后慢性疼痛及胸痛綜合征的發(fā)生率 。

2.5.預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）

2.5.1術(shù)后6h、24h、48h對患者進(jìn)行經(jīng)皮多穴位電刺激。有研究表明對合谷-內(nèi)關(guān)-后溪-支溝穴行經(jīng)皮電刺激可有效預(yù)防胸腔鏡下肺葉切除患者PONV ?。

2.5.2芳香療法，包括生姜敷貼和吸入薰衣草精油。咀嚼口香糖等預(yù)防和緩解患者PONV ?。

2.6預(yù)防靜脈血栓

2.6.1基礎(chǔ)預(yù)防 ?向患者講解VTE相關(guān)知識，指導(dǎo)患者勤翻身，抬高患肢，早期功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練：練習(xí)方法為踝關(guān)節(jié)背伸（向上勾起腳尖）至極限，保持5～10s后放松，再跖屈（腳尖向下）至極限，保持5～10s后放松，練習(xí)5min為1組，每小時練習(xí)1組。鼓勵患者做深呼吸和咳嗽動作，盡早下床活動。指導(dǎo)患者多飲水，避免脫水，戒煙、限酒，低脂、高纖維清淡飲食。

2.6.2物理預(yù)防 ?選擇壓力、長度、尺寸適合的梯度壓力襪。在無使用禁忌情況下，白天和夜間均穿著梯度壓力襪，直至活動量不再減少或恢復(fù)至疾病前活動水平。每天至少一次脫下梯度壓力襪進(jìn)行下肢的皮膚清潔，每天至少2次下肢評估。有研究表明使用梯度壓力襪能降低VTE發(fā)生率，是一種安全、簡便、無創(chuàng)的預(yù)防措施 。

2.6.3藥物預(yù)防 ? 遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物，血栓中度以上危險且不伴有大出血風(fēng)險患者預(yù)防性使用低分子肝素。觀察患者用藥后的效果及有無出血等不良反應(yīng)。

2.7管路護(hù)理

2.7.1尿管 ?妥善固定引流袋并保證有效引流。觀察尿液的顏色、性狀、量及有無漏尿，每日為留置尿管的患者會陰擦洗/會陰沖洗。術(shù)后第一天下床活動前拔除尿管，拔管后關(guān)注能否自行排尿。研究表明早期拔除尿管并不增加患者排尿異常，早期拔除尿管可減少感染發(fā)生率、減輕患者痛苦、利于術(shù)后康復(fù) 。

2.7.2胸引管

2.7.2.1盡量選擇型號小的引流管，減少置管數(shù)量。

2.7.2.2應(yīng)用美德樂數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)。有研究表明使用數(shù)字化引流系統(tǒng)患者的氣體泄漏時間、胸腔置管時間和住院時間與傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)相比明顯縮短，使用數(shù)字化引流系統(tǒng)的患者對胸腔引流系統(tǒng)的接受性更好 。

2.7.2.3保持引流密閉性 保持胸腔引流裝置連接緊密、正確，放置合理。

2.7.2.4保持引流通暢 觀察引流液顏色、性狀、量。若引流不暢，引流量突然增多、連續(xù)3h>200ml/h、顏色鮮艷且溫暖，報告醫(yī)師，根據(jù)情況行胸腔探查止血。

2.7.2.5保持引流系統(tǒng)無菌狀態(tài) 引流瓶每7天更換一次。

2.7.2.6保持引流管固定在位。采用自制3M加壓固定膠帶川字型螺旋固定法二次固定胸腔引流管。固定胸引管后對引流管的種類、型號、留置時間進(jìn)行標(biāo)注。有研究表明運(yùn)用3M加壓固定膠帶對胸引管進(jìn)行固定，能更好地固定胸腔引流管，預(yù)防管路滑脫，提高患者舒適度和滿意度 。

2.7.2.7指管指征 ?常規(guī)認(rèn)為24小時引流量小于200ml，胸片提示肺復(fù)張良好，無漏氣即可拔管。有研究表明48h內(nèi)拔除胸腔引流管是可行的。早期拔除胸引管可以縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕疼痛，利于術(shù)后早期活動，利于肺復(fù)張。早期拔除胸引管并不增加患者皮下氣腫、氣胸、發(fā)熱的發(fā)生率。48h內(nèi)拔除胸引管值得臨床推廣 。

2.8 心理護(hù)理 ?指導(dǎo)患者聽舒緩音樂，疏解負(fù)面情緒。定期組織疾病交流會，組織同疾病的患者進(jìn)行疾病交流，使患者之間能夠相互鼓勵，打破不良情緒和自卑屏障。

3.問題與展望

目前，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期護(hù)理時仍存在以下問題：①國內(nèi)外護(hù)理研究學(xué)者對FTS理念在胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)行了大量研究。但從目前來看，學(xué)術(shù)界與臨床護(hù)理還存在巨大鴻溝。具體表現(xiàn)在：臨床護(hù)理尚未有效地將研究成果應(yīng)用于臨床，以解決臨床護(hù)理過程中碰到的問題。學(xué)術(shù)界同樣未能有效地將臨床實(shí)踐問題、需求與學(xué)術(shù)研究相結(jié)合，以此解決臨床護(hù)理中真正的痛點(diǎn)。②患者及家屬受傳統(tǒng)觀念影響，對臨床新技術(shù)的應(yīng)用存在一些疑惑與不接受。例如計算機(jī)輔助外科（Computer aided surgery，CAS）是一種基于計算機(jī)對大量數(shù)據(jù)信息的高速處理及控制能力，通過虛擬手術(shù)環(huán)境為外科醫(yī)生從技術(shù)上提供支援，使手術(shù)更安全、更準(zhǔn)確的一門新技術(shù)，但接受這項技術(shù)的人卻不多，筆者認(rèn)為CAS這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療手段具有信息高度共享、便捷、遠(yuǎn)程可得性，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，融合更多的數(shù)據(jù)資源，向公眾科普新理念、新技術(shù)和新思維。

4.小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)TS理念已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)學(xué)采納。在詢證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持下，F(xiàn)TS護(hù)理將心理護(hù)理學(xué)、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持、術(shù)后指導(dǎo)、術(shù)后功能鍛煉等護(hù)理措施有效結(jié)合，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的治療中有很好的應(yīng)用效果，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用、為手術(shù)治療提供更加有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，值得深入研究和推廣。但目前研究尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，缺乏更多有影響力的原創(chuàng)性的研究。因而，我們尚需拓展研究領(lǐng)域，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。找到更適合國內(nèi)胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期的護(hù)理治療措施，以提高FTS理念在臨床胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期中廣泛應(yīng)用及高速發(fā)展，提升FTS理念與胸外科臨床工作相結(jié)合在國際學(xué)術(shù)舞臺上的影響力。

參考文獻(xiàn)