臨床應(yīng)用藥物治療關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的觀察

張宏婕 王夢圓

【摘要】骨關(guān)節(jié)炎是重要的風(fēng)濕免疫疾病之一，其病因復(fù)雜，臨床患者多以劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，甚至影響患者正常生活。通過觀察臨床用藥，總結(jié)規(guī)律，對比療效，以便更好的指導(dǎo)臨床用藥，促進(jìn)醫(yī)患良性的反饋循環(huán)機(jī)質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】中藥;西藥;關(guān)節(jié)炎;止痛

一、關(guān)節(jié)炎的分類

關(guān)節(jié)炎的分類主要有：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，其他引起肢體局部疼痛不適的疾病還有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、滑膜炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等。臨床治療應(yīng)根據(jù)疼痛性質(zhì)、疼痛原因的不同采取含有活血止痛、化瘀散結(jié)、疏風(fēng)散結(jié)等中藥，病理機(jī)制適應(yīng)的相關(guān)成分，減輕患者疼痛感，進(jìn)行循證治療，加強(qiáng)療效。

二、臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療情況

1、中醫(yī)藥療法

（1）藥物的選取與特點(diǎn)

中成藥

1. 腰痹通膠囊有活血化瘀、行氣止痛的作用，用于腰腿疼痛，痛有定處、痛處拒按者，多見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。

2. 根痛平顆粒有活血、通絡(luò)、止痛的作用，用于風(fēng)寒痹阻所致的頸腰椎引起頸肩部疼痛、腰部疼痛等。

3.金天格膠囊具有健骨作用，可以用于腰背疼痛、腰膝酸軟，臨床上多用于治療腰肌勞損、腰椎間盤突出，及伴有骨質(zhì)疏松的患者。

常用的藥物還有：昆仙膠囊、元胡止痛片、舒筋活血片、云南白藥膠囊、三七傷藥片、活血止痛膠囊、盤龍七片、活血止痛散、消腫止痛酊、獨(dú)活寄生丸、九味羌活顆粒、全天麻膠囊、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊等。

外敷中草藥

清熱解毒藥大多具有消腫止痛的功效：如黃連、黃芩、黃柏、大黃、公英、地丁、敗醬、仙人掌、獨(dú)角蓮、黃獨(dú)等等。疼痛分不通則痛和不榮則痛。不通則痛，通則不痛，氣滯、血瘀及經(jīng)絡(luò)都是如此，用于關(guān)節(jié)疼痛，所以止痛類的藥物，主要是行氣止痛和濡養(yǎng)緩急止痛。根據(jù)臨床分型，多用藥物如下：

風(fēng)濕寒痹型：赤芍、白芍、當(dāng)歸、白附子、白芷、生地黃、熟地黃、沒藥、肉桂、元參;

風(fēng)濕熱痹型：秦艽、川芎、細(xì)辛、防風(fēng)、黃芩、石膏、羌活、當(dāng)歸、甘草;

氣滯血瘀型：紅花、透骨草、伸筋草、路路通、雞血藤、劉寄奴、威靈仙、川牛膝、海風(fēng)藤、桂枝;

肝腎虧虛型：黨參、白術(shù)、茯苓、川牛膝、秦艽、肉桂、當(dāng)歸、枸杞、墨旱蓮、甘草;

外用膏藥的調(diào)制中大多加入冰片，辣椒，姜，花椒等加強(qiáng)滲入的藥物，促進(jìn)藥物滲入肌表。

（2）臨床分析

臨床多在經(jīng)方基礎(chǔ)上加減用藥，針對患者體制確定特色診療方案，因病施治，因證施治，因人而治。在辯證基礎(chǔ)上的對經(jīng)方化裁，往往比直接選取經(jīng)方效果更好。臨床實(shí)踐中，中成藥的效果往往不如湯藥，就是這個(gè)原因。

2、西藥治療

（1）常用藥及其特點(diǎn)

對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用?與非甾體類抗炎藥相比副作用更少，它不刺激胃黏膜、不影響血小板功能，對乙酰氨基酚具有中樞性抗傷害作用，還可通過抑制下行的 5-羥色胺通路和中樞 L-精氨酸/一氧化氮通路發(fā)揮作用?

非選擇性 NSAIDs（布洛芬）：本品鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，比對乙酰氨基酚強(qiáng)。臨床注意：無呼吸抑制作用，但胃腸副作用較大，抑制血小板功能，NSAIDs 的腎臟副作用風(fēng)險(xiǎn)增加?對于老年（年齡 > 65 歲）?存在心腦血管病病史或高危因素及肝腎功能損害患者，非選擇NSAIDs應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布）：對 COX-2 具有高度抑制作用，通過降低前列腺素樣遞質(zhì)的合成而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的?選擇性 COX-2 抑制劑可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。

（2）西藥的臨床使用情況

對乙酰氨基酚：單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)，不良反應(yīng)小，對合并發(fā)熱患者可有退熱作用。

非選擇性 NSAIDs（布洛芬）：所有非選擇性 NSAIDs 藥物均可用于患者術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛。但需注意防治胃腸道疾病及心腦血管疾病。

選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布）：它不影響血小板功能，不增加出血時(shí)間。用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及成人急性疼痛。

3、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

臨床上，當(dāng)非甾體消炎藥、秋水仙堿等常規(guī)止痛藥不能完全奏效或者存在使用禁忌時(shí)（如合并腎功能不全的痛患者），我們可以選擇糖皮質(zhì)激素。但糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，它的消炎鎮(zhèn)痛效果固然很好，但副作用同樣不可小覷，可導(dǎo)致血壓及血糖升高、消化性潰瘍出血、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等等。因此，激素止痛一般不作為首選，通常采取短期用藥，在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，最好與秋水仙堿聯(lián)用，以避免停藥后反跳。此外還要注意，盡量避免將糖皮質(zhì)激素與非甾體消炎藥聯(lián)用，以免加重胃粘膜的損傷。

在臨床中需要聯(lián)合用藥以及個(gè)性化用藥：

多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及 NSAIDs 和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。

個(gè)性化用藥：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

中藥相對于西藥來說機(jī)制尚未明確，但在個(gè)性化用藥中顯示出了不錯(cuò)的療效，無論是口服用藥還是外敷用藥，都能取得長期穩(wěn)定的療效，與西藥聯(lián)合應(yīng)用更是能取得在一定程度上控制病情進(jìn)展的效果。中藥不同的配方功效不同，同一種藥材不同的搭配功效也不同，中藥非常講究搭配使用。任何藥材單獨(dú)使用都不能完全發(fā)揮它的功效。在中藥與西藥聯(lián)合使用的同時(shí)搭配外用熏洗或貼敷中草藥，在治療中往往有不錯(cuò)的效果。這就是我國大力發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合治療的目的，多管齊下，保證盡快、盡好的恢復(fù)患者的正常生活。