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    乳牙牙髓切斷術(shù)在乳牙深齲治療中的應(yīng)用

    2021-01-13 03:46:00趙夢珺李楊吳家媛
    國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:露髓乳牙牙本質(zhì)

    趙夢珺 李楊,2 吳家媛

    1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 遵義563000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 遵義563000;3.貴州省高等學(xué)??谇患膊⊙芯刻厣攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 遵義563000

    第4 次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示,我國兒童乳牙患齲率和齲均呈明顯上升趨勢[1]。兒童乳牙一旦患齲,不僅會降低正處于生長發(fā)育期兒童的咀嚼功能,嚴(yán)重時(shí)還會影響恒牙的發(fā)育,妨礙兒童正常生長發(fā)育和身心健康。有學(xué)者對6 歲以下兒童就診原因進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,深齲為最常見的病因[2]。

    對于患有深齲,且牙髓狀態(tài)基本正?;蜓装Y局限可逆的乳牙,牙髓的治療方式主要為3 種:間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)[3]。乳牙牙髓切斷術(shù)起初由于藥物的局限性,治療后并發(fā)癥發(fā)生率高,應(yīng)用受到限制。近年來,齲病的治療理念有所改變,提倡在不影響療效的前提下,盡量保存更多的健康牙體組織,并減少患者的痛苦;同時(shí)多種新型生物材料面市,大大提高了牙髓切斷術(shù)的成功率,減小了并發(fā)癥的發(fā)生率,這些因素使得牙髓切斷術(shù)在乳牙深齲治療中的應(yīng)用被重新認(rèn)識。然而目前乳牙牙髓切斷術(shù)在我國的臨床應(yīng)用率仍不高,大多數(shù)醫(yī)師仍會選擇根管治療術(shù)。

    本文就乳牙牙髓切斷術(shù)近幾年的療效與應(yīng)用現(xiàn)狀、適應(yīng)證的選擇、牙髓斷面的處理方式、影響成功率的因素等方面作一綜述,旨在提高臨床醫(yī)師對牙髓切斷術(shù)的認(rèn)識和臨床應(yīng)用率。

    1 乳牙牙髓切斷術(shù)的療效與應(yīng)用現(xiàn)狀

    乳牙牙髓切斷術(shù)的治療目的是通過去除冠部已感染的牙髓,維護(hù)根部牙髓的健康,從而保存牙髓的活性。多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[4?5]結(jié)果顯示,對于無癥狀深齲露髓的患牙,從臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果分析,牙髓切斷術(shù)有著令人滿意的療效,臨床成功率達(dá)83%~100%[6],嚴(yán)格的無菌操作可有效降低牙髓感染的發(fā)生率。乳牙牙髓切斷術(shù)符合微創(chuàng)治療的理念,保留了部分健康的根髓以誘導(dǎo)恒牙正常萌出,減少了患兒的就診次數(shù),減輕了患兒的痛苦。對兒童口腔疾病的治療要求,已不僅僅局限于恢復(fù)功能、解除痛苦,還需考慮發(fā)育、美觀、身心健康等因素[6]。然而,乳牙牙髓切斷術(shù)的應(yīng)用率仍然偏低。有學(xué)者在2014 年對全國各地不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各階層醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查[7],結(jié)果顯示,在已經(jīng)掌握乳牙牙髓切斷術(shù)的醫(yī)師中,僅17.39%的醫(yī)師在治療無癥狀深齲露髓的乳牙時(shí)會選擇行乳牙牙髓切斷術(shù),更多的醫(yī)師會偏向于選擇牙髓摘除術(shù)。臨床醫(yī)師不選擇乳牙牙髓切斷術(shù)的原因主要有:難以準(zhǔn)確判斷牙髓狀態(tài),牙髓切斷術(shù)療效不確定、操作時(shí)間長及步驟復(fù)雜等。在一項(xiàng)針對中國與日本部分口腔醫(yī)師在乳牙活髓保存治療時(shí)選擇治療方式的傾向的調(diào)查[8]中發(fā)現(xiàn),相較于中國醫(yī)師,更多的日本口腔醫(yī)師在遇到無自發(fā)痛的去齲后穿髓的乳牙時(shí),會選擇使用乳牙牙髓切斷術(shù),而非乳牙牙髓摘除術(shù),提示日本醫(yī)師可能更注重活髓的保存。美國兒童牙科學(xué)會(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)制訂的臨床指南說明,乳牙牙髓切斷術(shù)是乳牙牙髓治療中應(yīng)用最廣泛的一項(xiàng)技術(shù)[9]。

    2 適應(yīng)證

    乳牙牙髓切斷術(shù)適用于齲源性露髓,牙髓未發(fā)生彌漫性炎癥的有保留價(jià)值的患牙;即冠部部分牙髓感染,但根部牙髓健康的有保留價(jià)值的患牙,均可行乳牙牙髓切斷術(shù),此外,可復(fù)性牙髓炎也可行牙髓切斷術(shù)[9?10]。患牙的臨床表現(xiàn):牙冠部齲壞至近髓,在去齲過程中穿髓或極近髓,牙髓溫度測試正?;蛞贿^性敏感,牙髓電活力測試正常,患牙無自發(fā)痛、夜間痛史,無松動,無叩痛,牙齦無紅腫、瘺管,捫診無不適。影像學(xué)檢查:牙冠低密度影達(dá)牙本質(zhì)深層或極近髓,根尖及根分歧區(qū)無低密度影,牙根無內(nèi)外病理性吸收,牙根生理性吸收不超過根長的1/3[11]。由于兒童不能清晰準(zhǔn)確地表達(dá)自我感覺,臨床檢查結(jié)果不是適應(yīng)證選擇的標(biāo)準(zhǔn),主要還需依賴影像學(xué)檢查結(jié)果,術(shù)中出血和止血的情況來判斷,具體見下文。

    3 牙髓切斷面的處理方式

    3.1 牙髓切斷面的藥物處理

    3.1.1 甲醛甲酚(formocresol,F(xiàn)C) 1930 年開始推廣使用的FC,因其操作簡便,成本低且臨床成功率高(達(dá)70%~100%[10]),一度被認(rèn)為是最佳的乳牙牙髓切斷術(shù)的藥物。直到1970年左右,F(xiàn)C對恒牙釉質(zhì)的影響以及對組織的破壞性、毒性和致癌性被發(fā)現(xiàn),學(xué)者們開始尋找FC的替代物[12?13]。

    3.1.2 氫氧化鈣碘仿糊劑(iodoform?calcium hy?droxide,CHI) 氫氧化鈣是強(qiáng)堿性藥物,可以使髓腔內(nèi)的pH 值發(fā)生改變,不利于細(xì)菌生長,從而殺滅細(xì)菌[14]。因其價(jià)格便宜,治療效果好,曾一度被認(rèn)為是FC 良好的替代品。然而,使用氫氧化鈣作為乳牙蓋髓劑,往往會因根內(nèi)吸收、慢性炎癥而導(dǎo)致治療失敗[15]。其可能原因包括:與氫氧化鈣接觸的牙髓斷面壞死,有大量細(xì)菌滋生,引起牙髓炎癥,導(dǎo)致牙根內(nèi)吸收。有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn),在氫氧化鈣粉末中加入碘仿粉末,用注射用水調(diào)拌,制成CHI,能有效減少牙根內(nèi)吸收的發(fā)生率,同時(shí)增強(qiáng)了糊劑的抗炎癥性能,促進(jìn)炎癥愈合,提高成功率。目前臨床應(yīng)用較多的Vitapex、Meta?pex蓋髓藥物的主要成分就是氫氧化鈣和碘仿。

    3.1.3 硫酸亞鐵溶液(ferric sulfate,F(xiàn)S) FS 是一種止血劑,通過與血液接觸后形成的蛋白質(zhì)復(fù)合物封閉毛細(xì)血管孔,形成血凝塊覆蓋在牙髓斷面,從而達(dá)到止血的目的,并降低炎癥發(fā)生和牙根內(nèi)吸收的風(fēng)險(xiǎn)[4]。FS 應(yīng)用于牙髓切斷術(shù),療效與FC無明顯差異,在一段時(shí)間內(nèi)作為FC 的替代品而使用。但由于FS 會引起根管內(nèi)吸收及患牙過早脫落,后來逐漸被新材料所替代[17]。在我國,該材料很少被應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)。

    3.1.4 次氯酸鈉 自20 世紀(jì)20 年代以來,次氯酸鈉作為一種抗菌劑,廣泛用于恒牙根管的沖洗。用于乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí),次氯酸鈉可溶解牙髓斷面淺表壞死的牙髓組織而不傷及根髓。次氯酸鈉的主要用途有2種:斷面沖洗和止血[17]。作為乳牙牙髓切斷術(shù)的術(shù)中沖洗劑,5%次氯酸鈉溶液和生理鹽水對術(shù)后臨床和影像學(xué)成功率的影響無明顯差異,且組織學(xué)表現(xiàn)顯示,對術(shù)后剩余牙髓是否有炎癥,是否有鈣化橋形成的影響也無明顯差異[18]。作為術(shù)中止血劑,5%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用30 s,與生理鹽水飽和棉球作用30 s 相比,術(shù)后12個月的臨床和放射學(xué)成功率無明顯差異[19];5.25%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用15 s與15.5%FS作用15 s 相比,療效亦相近[17]。與二極管激光相比,使用次氯酸鈉溶液止血的乳牙活髓切斷術(shù)的成功率亦無明顯差異[20]。關(guān)于次氯酸鈉溶液的使用質(zhì)量分?jǐn)?shù),2.5%、3%、5%均能達(dá)到理想的成功率,即使是5%的次氯酸鈉溶液,短時(shí)間放置于牙髓組織斷面上,僅作用于淺表組織,對較深的牙髓組織的影響較小[19]。因該材料在促進(jìn)牙體組織再生方面作用不大,所以目前臨床上多數(shù)僅用于牙髓斷面的輔助止血,而不作為主要的牙髓斷面處理材料。

    3.1.5 礦物三氧化物凝聚體(mineral trioxide ag?gregate,MTA) MTA 作為第1代生物活性材料,主要由硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化鉍(增加輻射)、硫酸鐵和鋁酸鹽組成。因其具有類似于水泥在潮濕環(huán)境中固定的能力,故又被稱為“生物水泥”[21]。從臨床成功率及影像學(xué)成功率來看,MTA 作為乳牙活髓切斷術(shù)的蓋髓材料的療效優(yōu)于FC,成功率約為91%~100%[22]。與CH 的療效相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。MTA 用于乳牙活髓切斷術(shù)時(shí),對細(xì)胞損傷小,生物相容性好。此外MTA 密封性好,有助于防止細(xì)菌污染牙髓并影響牙髓自我愈合、自我修復(fù)的能力。同時(shí),MTA 具有細(xì)胞誘導(dǎo)能力,能促進(jìn)乳牙牙髓細(xì)胞增殖和分化,誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞分化,誘導(dǎo)硬組織形成[12,24],有效修復(fù)暴露的牙髓[24]。MTA 是目前常用的牙髓切斷術(shù)蓋髓藥物,隨著應(yīng)用率的增大,其缺點(diǎn)也逐漸暴露,如操作復(fù)雜,固化時(shí)間久,易使牙體染色等。

    3.1.6 新型生物陶瓷材料 新型生物陶瓷材料是在第1 代生物陶瓷材料MTA 的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而得的一類材料,如Biodentine、iRoot BP Plus、Bioaggregate(BA)等,這類材料繼承了MTA 的三大優(yōu)點(diǎn)(生物相容性好、封閉性好、能誘導(dǎo)組織再生),并且克服了MTA的部分缺點(diǎn)[25]。

    Biodentine 由粉末和液體兩部分組成,粉末主要含有硅酸三鈣、硅酸二鈣和碳酸鈣,液體含有氯化鈣和減水劑,材料使用方便,不易使牙體染色,且固化時(shí)間短[26]。在療效方面,有Meta 分析[27]顯示,分別使用Biodentine 與MTA 行乳牙活髓切斷術(shù),在治療后第6、12、18 個月的臨床和影像學(xué)成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,Bio?dentine 表現(xiàn)出比MTA 類產(chǎn)品更好的細(xì)胞相容性及生物活性[28],對生活牙髓細(xì)胞有一定的積極作用,可以促進(jìn)早期修復(fù)性牙本質(zhì)形成[29]。

    iRoot BP Plus 主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣等,具有與MTA 相似的理化性能和生物性能,能誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞增殖和修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成[30]。不同的是,iRoot BP Plus無需現(xiàn)調(diào),材料本身為膏狀,操作便捷,縮短了手術(shù)時(shí)間。在美觀方面,iRoot BP Plus 使用氧化鋯、氧化鉭代替氧化鉍增強(qiáng)了X 線的阻射性,且不易使牙體變色[31]。有研究[32]證實(shí),iRoot BP Plus 與MTA在蓋髓術(shù)中的臨床療效相近。

    BA 使用氧化鉭代替氧化鉍作為阻射劑,且不含鋁元素,降低了材料毒性。在上調(diào)與礦化和成牙本質(zhì)細(xì)胞分化相關(guān)基因表達(dá)時(shí)也具有一定的優(yōu)勢[33]。

    3.1.7 Calcium?enriched mixture (CEM) CEM 同樣屬于生物陶瓷材料,但是其組成成分與以上幾種材料的差別較大,主要由多種水溶性鈣化合物和磷酸鹽組成,包括氫氧化鈣、氯化鈣、氧化鈣、磷酸鈣、硫酸鈣、硅酸鈣、碳酸鈣等,固化后可形成羥磷灰石,促進(jìn)牙體硬組織的修復(fù)[34]。CEM與MTA 具有相似的凝固時(shí)間,固化后的pH 值和體積穩(wěn)定性(固化后的膨脹收縮)與MTA 無明顯差異,且操作更便捷,微滲漏更小[35]。該材料在細(xì)胞毒性、生物相容性方面的表現(xiàn)與MTA 無明顯差異,在正常濃度下可安全使用[36]。在操作方面,CEM克服了MTA的缺點(diǎn),可在潮濕環(huán)境下固化且不易使牙體變色[37]。在用作乳牙牙髓切斷術(shù)的蓋髓材料時(shí),錐形束CT檢查可見斷端有牙本質(zhì)橋形成,其治療的成功率與MTA無明顯差異[38]。

    3.2 牙髓切斷面的激光處理

    激光處理是在藥物處理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的革新。激光的使用方法有2 種。一種是在冠髓切除并達(dá)到良好的止血效果后,使用最佳的激光照射功率處理牙髓切斷面,以實(shí)現(xiàn)牙髓組織凝固[13],由于這種治療方式使用的激光功率較低,也被稱為低強(qiáng)度激光(low?lever laser,LLL)治療;另一種是在去除剩余牙本質(zhì)暴露牙髓后,直接使用激光切除感染的冠髓,并凝固牙髓斷面組織,例如Er:YAG 激光[39]。第2 種方法的弊端在于對剩余神經(jīng)可能造成不必要的損傷,預(yù)防的辦法包括減少輸出功率及術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗等。基于這種考慮,臨床上大多使用第1 種治療方式。激光用于乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí),治療后1、3、6、9、12和18 個月的臨床與影像學(xué)成功率與其他治療方式(Biodentine、氫氧化鈣、電外科手術(shù)、FC、FS、MTA)均無明顯差別,但與FC相比,其牙根吸收率更低[13]。激光用于乳牙牙髓切斷術(shù)的主要優(yōu)勢有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、良好的殺菌作用和止血效果、促進(jìn)傷口愈合和減少疼痛等。臨床上常用于牙髓切斷術(shù)的激光有Er:YAG激光(2 940 nm)、Er, Cr:YSGG激光(2 780 nm)、Nd:YAG激光(1 064 nm)和CO2激光(10 600 nm)等[40]。目前應(yīng)用最多的是Er:YAG激光[31],它與Er,Cr:YSGG激光均屬于鉺激光,與其他種類激光相比,在清潔玷污層及牙體組織碎屑方面有一定優(yōu)勢,對周圍組織的機(jī)械損傷和熱損傷較小[41]。

    LLL 是對組織無不可逆損傷的弱激光,可以通過減輕炎癥反應(yīng),增加淋巴回流,增加組胺釋放能力使細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加等可能因素,來緩解根管治療術(shù)后以及再治療術(shù)后的疼痛[42]。如今,越來越多的學(xué)者將LLL 治療(600~1 000 nm 波長、10 mW 功率 輸 出、1~20 J·cm?2能 量 密 度、50~60 Hz頻率、0.04 cm 聚焦光束直徑、10 s)作為乳牙活髓切斷術(shù)的輔助治療。治療方法是在傳統(tǒng)的應(yīng)用氫氧化鈣糊劑或其他糊劑進(jìn)行的活髓切斷術(shù)中,待切除冠髓的出血被控制后,在牙髓斷面進(jìn)行低強(qiáng)度激光照射。臨床和影像學(xué)結(jié)果顯示,CEM+LLL 組與CEM 組在治療后12 個月的成功率無明顯差異[11]。組織病理學(xué)結(jié)果顯示,與氫氧化鈣糊劑組(CH 組)相比,CH+LLL 組的牙髓炎癥程度較低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[43]。在治療后12 個月,與MTA 組比較,療效無明顯差異[44]。LLL 治療在乳牙牙髓切斷術(shù)中的主要作用是促進(jìn)組織愈合,保持牙髓活力,減少牙髓組織炎癥;且LLL 僅用于促進(jìn)和加速牙髓切斷面的組織愈合,無組織凝固效果,對組織的破壞程度相對較小,這一點(diǎn)與傳統(tǒng)激光有區(qū)別[40]。

    4 影響牙髓切斷術(shù)成功率的其他因素

    除了適應(yīng)證和蓋髓方式的選擇,乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率還與牙髓狀態(tài)、冠部封閉、牙髓斷面的消毒、術(shù)者操作技巧和患者自身因素等有關(guān)。

    4.1 牙髓狀態(tài)

    準(zhǔn)確判斷牙髓活力及牙髓炎癥狀態(tài)是影響牙髓切斷術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素。由于解剖及組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),兒童的感知及表達(dá)能力有限,乳牙牙髓活力測試及牙髓電活力測試結(jié)果一般不可靠。

    4.1.1 牙髓活力的判斷 常見的牙髓活力測試的方式分為感覺測試和血流測試[45]。感覺測試包括常規(guī)的牙髓電活力測試、牙髓溫度測試、試驗(yàn)性備洞等。激光多普勒血流儀(laser dopper flowme?try,LDF)是血流測試的一種,通過反映患牙牙髓組織血流量來判斷牙髓活力。LDF 的原理是光與運(yùn)動的紅細(xì)胞作用會產(chǎn)生散射和頻射,而與靜止的紅細(xì)胞作用僅產(chǎn)生散射,通過兩者的比例,可以量化牙髓的血流情況[46]。LDF 的測試過程舒適無痛,患兒易配合。傳統(tǒng)的牙髓活力測試方式,如冷、熱及電活力測試均依賴于患者的主觀感覺,而LDF 的測試結(jié)果更科學(xué)、客觀,準(zhǔn)確率僅次于組織學(xué)檢測結(jié)果[44]。然而,牙髓組織血流量(pul?pal blood flow,PBF)受多因素影響,例如年齡、性別、牙位、根尖孔大小等[47],因此該檢測沒有正常范圍,而是通過將不同時(shí)段或不同牙位的測量值做對比分析得出結(jié)論。周圍光線、患兒配合程度、牙冠顏色以及噪音等因素可能會影響其準(zhǔn)確性[45]。由于成本和技術(shù)問題,該測試方法不能被大面積推廣。

    4.1.2 牙髓感染程度的判斷 牙髓感染程度的判斷難度較大,且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確判斷乳牙深齲時(shí)的牙髓狀態(tài)對選擇正確的治療方案,提高療效尤為重要。

    牙髓暴露性質(zhì)分為機(jī)械性暴露、外傷性暴露和齲源性暴露。暴露的病因在一定程度上反應(yīng)了牙髓的狀態(tài),因此,鑒定暴露的性質(zhì)很重要。齲源性露髓時(shí),露髓孔的大小與牙髓感染范圍之間無相關(guān)性;而外傷性露髓以及機(jī)械性露髓時(shí),露髓孔的大小與牙髓感染范圍呈正比。在臨床工作中常常難以判斷齲源性露髓與機(jī)械性露髓[48]。判斷方法如下:按照優(yōu)先去除較淺齲壞組織,其次去除較深齲壞組織的原則進(jìn)行去齲,一旦冠髓暴露,若露髓孔周圍含齲壞牙本質(zhì),定義為齲源性露髓,說明牙髓已受感染,炎癥累及范圍較大;若露髓孔周圍無齲壞組織,均為正常牙本質(zhì)時(shí),定義為機(jī)械性露髓,說明牙髓較健康[12]。

    在牙髓暴露的情況下,可以通過牙髓的外觀,暴露部位的大小、出血量和出血時(shí)間等來判斷牙髓狀態(tài)。通過出血時(shí)間來判斷是臨床上最常用的方法。具體方法為用生理鹽水濕棉球壓迫牙髓斷面5 min后,如出血可止,即可判斷牙髓狀態(tài)適合行牙髓切斷術(shù)。從實(shí)驗(yàn)室檢查著手,可利用牙髓或牙髓血液中的生物標(biāo)志物來判斷牙髓炎癥狀態(tài)。金屬基質(zhì)蛋白酶?9 的含量在無癥狀深齲患牙組、可逆性牙髓炎組和不可逆性牙髓炎組均有顯著差異,可作為輔助判斷牙髓炎癥程度的可靠指標(biāo)[49],此外,白細(xì)胞介素?8、腫瘤壞死因子?α 等其他炎癥介質(zhì)也具有相似的功能[50]。目前該方面的研究成果尚未應(yīng)用于臨床。

    除上述方法外,Aminabadi等[51]認(rèn)為還可以從出血的顏色判斷乳牙牙髓狀態(tài)。Aminabadi等[51]采集不同牙髓狀態(tài)下的出血樣本,利用SpectroShadeTMMicro 色度儀測量樣本的L*a*b*值,構(gòu)造分級色標(biāo)進(jìn)行顏色分析,如2 組間的L*a*b*值差值大于3.3,通過肉眼即可直接區(qū)分顏色差異。由于可逆性牙髓炎和不可逆性牙髓炎之間的色度值差異性均大于3.3,因此通過觀察牙髓出血的顏色可能有助于指導(dǎo)醫(yī)師選擇合適的治療方案。

    在牙髓未暴露的情況下,主要通過口腔一般檢查、牙髓活力測驗(yàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果作為參考來判斷是否適合行牙髓切斷術(shù)。

    4.2 冠部的封閉

    已行乳牙牙髓切斷術(shù)的患牙,牙髓較正常牙脆弱,受到細(xì)菌的攻擊易引起牙髓再次感染,而有效的冠部封閉可以降低牙髓再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)成冠作為患牙抵御細(xì)菌侵入的第1 道物理防線,可有效降低繼發(fā)齲的發(fā)生率,同時(shí)增加剩余牙體組織的強(qiáng)度和穩(wěn)定性,恢復(fù)良好的咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系和牙體外形[52]。有學(xué)者[22]建議,治療時(shí)間距患牙替牙期大于2年時(shí),應(yīng)盡量行預(yù)成冠修復(fù)。

    4.3 術(shù)者操作技巧及患者自身因素

    乳牙牙髓切斷術(shù)需要按照嚴(yán)格的手術(shù)無菌操作規(guī)范進(jìn)行。為了防止唾液對術(shù)區(qū)的污染,兒童誤吞器械,同時(shí)為了建立良好的手術(shù)視野,應(yīng)盡量使用橡皮障進(jìn)行手術(shù),這是防止感染源從冠方進(jìn)入的重要步驟。在去除冠方牙本質(zhì)時(shí),要求建立直線通道,不留牙本質(zhì)死角。切除冠髓,一般分為部分冠髓切除術(shù)和完全性冠髓切除術(shù)。由于乳牙牙髓炎進(jìn)展速度快,牙髓狀態(tài)判斷較恒牙復(fù)雜,一般不采用部分冠髓切除術(shù)。在刮除冠髓時(shí),應(yīng)確保使用的刮匙、鉆針、生理鹽水、棉球等無菌,最好使用一次性打包袋打包的無菌器械和棉球或使用牙髓切斷術(shù)專用的無菌包。此外,術(shù)者對出血情況的主觀判斷、冠方充填的密實(shí)性及預(yù)成冠的質(zhì)量也會影響乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率。

    有研究[22]發(fā)現(xiàn),患兒行乳磨牙牙髓切斷術(shù)時(shí)年齡越小,失敗的風(fēng)險(xiǎn)越小,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于越年輕的牙髓其自我修復(fù)再生能力越強(qiáng)所致。其他的因素,如患兒術(shù)中配合程度、術(shù)后對患牙的維護(hù)程度等因素都會影響患牙的預(yù)后。提高乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率,不僅需要醫(yī)生的努力,家長的重視也很重要。

    5 結(jié)語

    乳牙深齲治療的預(yù)后取決于是否選擇了合適的治療方式。有研究[53]表明,雖然乳牙牙髓切斷術(shù)與乳牙牙髓摘除術(shù),在針對乳牙深齲去齲過程中露髓這一類疾病的臨床和影像學(xué)療效無明顯差異,但是早期失去牙髓的乳牙,失去了生理性修復(fù)的能力,降低了患牙的抵抗力,對乳恒牙的正常替換有一定影響。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)慎重選擇乳牙深齲的治療方式,在不影響療效的前提下,盡量保存更多的活髓。近年來,隨著口腔治療理念的改變,治療目的已經(jīng)從最初的失活,演變?yōu)楸4?,再到如今的再生。組織工程、干細(xì)胞以及再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展,使受損的局部或全部牙髓、牙本質(zhì)、根尖周組織的修復(fù)再生成為了可能。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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