利用心電散點圖及其逆向技術快速識別起搏器不恰當開啟MVP 功能1 例

顧紅梅 曹洪浩 曾雁云 鄭麗鳳 王銳

患者男，89 歲，因“心率緩慢伴頭暈、胸悶、黑矇”于2020 年2 月3 日入院，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 查體:神清，脈搏55 次/min，血壓129/70 mmHg，雙肺呼吸音清、未聞及明顯干濕性啰音。 心率55 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 入院心電圖(圖1)示:竇性心動過緩，心率52 次/min，一度房室傳導阻滯。 動態(tài)心電圖(圖2)示:①竇性心律，24 h 總心搏74 815 次，平均53 次/min；②一度房室傳導阻滯，一過性二度Ⅰ、Ⅱ型房室傳導阻滯；③頻發(fā)房性早搏，部分未下傳；④＞2.00 s 的長RR 間期2 907 次/24 h，最長3.01 s，為二度Ⅰ型房室傳導阻滯，長間歇多數(shù)為房早未下傳，個別為二度Ⅰ或Ⅱ型房室傳導阻滯，長間歇多發(fā)生于夜間(24 h 時間散點圖見圖3，Lorenz 散點圖見圖4)。心臟彩超示:左房輕度增大，主動脈瓣及二、三尖瓣少量反流，左室射血分數(shù)39%。

圖1 12 導聯(lián)心電圖

入院診斷:①病態(tài)竇房結綜合征? ②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；③心功能Ⅱ級。 動態(tài)心電圖基礎心律為竇性心動過緩，夜間出現(xiàn)頻發(fā)房早未下傳及二度Ⅰ、Ⅱ型房室傳導阻滯所致長RR 間期。 除病理性因素外，不排除迷走神經(jīng)興奮性增高引起，但考慮到患者高齡，有頭暈、黑矇等臨床癥狀，藥物治療存在風險，且患者及家屬對治療期望值較高，故行雙腔起搏器植入術。

圖2 術前24 h 動態(tài)心電圖片段

圖3 24 h 時間散點圖

植入起搏器型號為美敦力Adapta L ADDRL1，設置起搏模式AAIR?DDDR，低限頻率60 次/min，上限跟蹤頻率130 次/min。 圖4 是術前24 h Lorenz 散點圖，以竇性心律為主，竇性心律點集基本在正常位置(0.6 ～1.5 s，40 ～100 次/min)，頻發(fā)房性早搏，在加速區(qū)與減速區(qū)的中部有短長、長短RR 間期交替時形成的阻滯前點和阻滯后點非穩(wěn)態(tài)吸引子，逆向心電圖片斷為房早未下傳或二度Ⅰ、 Ⅱ型房室傳導阻滯。 術后1 周患者仍感胸悶不適，復查24 h動態(tài)心電圖，其術后24 h Lorenz 散點圖及術后1 h散點圖如圖5 所示。

起搏器植入后呈AAI 及DDD 工作模式，頻率60 次/min，少數(shù)采用VAT 模式，可見少數(shù)室性早搏及頻發(fā)房性早搏形成的散點集(圖5A)。 散點圖中更顯著的特征在于，除了曲尺狀內(nèi)外邊界形成的四方塊散點圖外，遠離原點也有兩簇形態(tài)對稱且以起搏核為頂點、垂直分布于右上方的心搏點區(qū)，與起搏器植入前Lorenz 散點圖類似。

圖4 術前24 h Lorenz 散點圖

圖5 術后24 h Lorenz 散點圖(A)和1 h Lorenz 散點圖(B)

圖5B 中的散點酷似起搏前散點，術后1.3 ～2.0 s 長RR 間期計數(shù)有4 000 余次/24 h。 起搏器術后產(chǎn)生緩慢心搏的原因是起搏與感知功能障礙，還是某種特殊功能運作使然? 對圖5 中C、B散點集進行逆向回放，相應的心電圖片段如圖6所示。

圖6 術后24 h 散點逆向回放不同時程心電圖片段

24 h 動態(tài)心電圖中房室傳導阻滯或房性P′波未下傳而導致長RR 間期形成，隨后心房起搏脈沖后80 ms 發(fā)放心室備用脈沖，此種現(xiàn)象稱為心室起搏管理(managed ventricular pacing，MVP)功能[1]。它在心電圖記錄中頻繁出現(xiàn)，具體運作模式如圖7、圖8 所示。

圖7 AAI(R) +模式轉換為DDD(R)模式實例

綜上所述，動態(tài)心電圖診斷:竇性心律+ 起搏器心律，起搏、感知功能正常，起搏器不恰當MVP 功能開啟，頻發(fā)房性早搏，少數(shù)室性早搏。

討論該病例植入美敦力Adapta L ADDRL1起搏器后，理論上不應出現(xiàn)4 000 余次長達1.3 ～2.0 s 的長RR 間期。 假設起搏器基本功能發(fā)生障礙，綜合圖6，原因也只能是起搏器發(fā)生了過感知，即心室電極誤感知心房電信號(竇性P 波、異位房性P′波、心房起搏P 波)。 根據(jù)雙腔起搏器計時方式的特點，心房電信號后起搏AV 間期不會縮短，而此病例心房電信號起搏的AV 間期均固定性地縮短80 ms 且反復出現(xiàn)，認為應該是起搏器某種特殊功能的運作使然。

通過以上分析，該病例植入起搏器后的心電現(xiàn)象正符合美敦力MVP 功能的特點[2]，與患者的起搏器程控報告單內(nèi)容一致(起搏模式AAIR?DDDR)，從而證實開啟了MVP 功能。

MVP 功能是以心房為基礎的雙腔起搏模式，可實現(xiàn)在AAI(R)和DDD(R)模式之間自動轉換。配備MVP 功能的目的是減少不必要的右心室起搏，通過保持心室感知和心室備用起搏支持下的AAI(R)起搏，既能使右心室起搏最小化，又能在出現(xiàn)房室傳導阻滯時啟動心室備用起搏，幫助患者實現(xiàn)生命安全與醫(yī)療獲益之間的平衡。

應用MVP 模式時需注意以下幾點，①MVP 模式允許長VV 間期，偶爾的心室停搏可導致出現(xiàn)近2 倍的起搏頻率間期，選擇該模式時需考慮對患者的影響。 ②對于完全性房室傳導阻滯患者，起搏器每16 h 進行一次房室傳導檢查會導致一次長RR 間期，MVP 模式可能并不適合。 ③長PR 間期:開啟MVP 模式后，只要在兩次心房事件之間有自身心室感知，起搏器就會保持AAI(R)起搏模式；對于有癥狀的一度房室傳導阻滯患者，永久的DDD(R)或DDD 模式可能更合適。

起搏器植入是治療緩慢性心律失常的有效方法，但部分患者植入后仍存在緩慢性心律失常，因此，對它的準確識別和及時處理是起搏器患者術后隨訪和管理的重要內(nèi)容[3]。 本例患者術前頻繁出現(xiàn)胸悶、頭暈、黑矇癥狀，心電圖提示房早未下傳、二度房室傳導阻滯；植入起搏器后患者癥狀緩解不明顯，復查動態(tài)Lorenz 散點圖與植入起搏器前無明顯變化，房性早搏未下傳及房室傳導阻滯形成的長周期未被“填補”。 利用Lorenz 散點圖及其逆向技術[4]，可快速甄別本病例是因頻發(fā)房性早搏未下傳而反復啟動MVP 功能，導致反復出現(xiàn)RR 長間期，而房室傳導阻滯可能并不是重點，與MVP 運作原理不相吻合。 另外，起搏器頻繁發(fā)放心室備用脈沖，除了耗電以外，減少右心室起搏的效果也不明顯(右心室起搏仍占總心搏的39.7%)，最終未能使患者從起搏器治療中獲益。綜合考慮，AAIR?DDDR 起搏模式并不適合該患者，報告臨床后程控為DDDR 模式，且患者術前、術后合并有心律失常[5]，在起搏器保駕護航的基礎上，藥物干預治療的安全系數(shù)更高。

起搏器特殊功能開啟應結合患者的自身情況，嚴格掌握開啟的適應證，定期進行動態(tài)心電圖隨訪[6]。 而利用Lorenz 散點圖及其逆向技術，可快速確定起搏器的基本功能狀態(tài)及某些特殊功能運作[7]，開展起搏器程控隨訪，從而使起搏器植入患者獲益最大化。