遠(yuǎn)程心電監(jiān)測心電圖危急值的臨床影響因素分析

董能斌 蔣賓 胡凱 張玲娜

遠(yuǎn)程醫(yī)療在提升醫(yī)療服務(wù)能力、降低醫(yī)療開支、滿足更多人的醫(yī)療保健需求方面，正顯現(xiàn)出越來越重要的作用。 在遠(yuǎn)程心電監(jiān)測領(lǐng)域，心電圖危急值通常提示患者起病急、進(jìn)展快、病死率高，常引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙而危及生命[2]，全院各科室緊密配合、快速反應(yīng)、及時(shí)干預(yù)，對救治患者有重要意義。

本研究通過遠(yuǎn)程監(jiān)測有心電圖危急值特征的患者，收集并分析其相關(guān)臨床影響因素，旨在幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步評估患者，并提供有效的預(yù)防及治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019 年1 月至2020 年1 月我院住院患者共180 例，按照有無心電圖危急值預(yù)警分為無危急值組(107 例)和有危急值組(73 例)，其中男110 例，平均(66.94 ± 1.36) 歲；女70 例，平均(61.97 ±1.85)歲。 患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有入選患者入院后第2 天均佩戴心臟實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)預(yù)警機(jī)(山東優(yōu)加利信息科技公司)，佩戴24 h，采用不同模式(如自動危險(xiǎn)警報(bào)、自動發(fā)送、手動發(fā)送、專家關(guān)注等)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者心電信息的動態(tài)變化，以提前預(yù)警。 一旦捕捉到心電圖危急值，遠(yuǎn)程監(jiān)測中心心電圖醫(yī)師就通過及時(shí)打印、電話通知等方式向本院相關(guān)科室臨床醫(yī)師報(bào)告危急值，并做好危急值登記，之后由臨床醫(yī)師進(jìn)行病情評估及處理。 對所有入選患者進(jìn)行病史采集，包括高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中，以及是否有血脂和腦鈉肽水平異常。

1.3 危急值診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《心電圖危急值2017 中國專家共識》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。 由專業(yè)的心電圖醫(yī)師進(jìn)行診斷，將符合標(biāo)準(zhǔn)的危急值心電圖報(bào)告給相應(yīng)的臨床科室。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，經(jīng)過SW 正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，選擇獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，針對分類變量的單因素分析，選擇χ2檢驗(yàn)(若理論頻數(shù)＜5，選擇連續(xù)校正χ2檢驗(yàn))；多因素分析則采用二元Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

入選的180 例患者中，高血壓93 例，糖尿病36例，房顫10 例，腦卒中55 例，腦鈉肽升高32 例，血脂異常7 例。

2.2 危急值的臨床影響因素

單因素分析顯示，年齡、房顫、高血壓、腦卒中、腦鈉肽升高及血脂異常與危急值的發(fā)生無明顯相關(guān)性(P ＞0.05)。 性別(P ＝0.040)及糖尿病(P ＝0.040)為可疑影響因素(表1)。 多因素回歸分析顯示，以女性危急值的發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)為參照，男性危急值的發(fā)生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)，女性與危急值的出現(xiàn)相關(guān)性較大；以糖尿病患者危急值的發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)為參照，無糖尿病者危急值的發(fā)生率為36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，患有糖尿病與危急值的出現(xiàn)相關(guān)性較大。 見表2。 兩因素預(yù)測準(zhǔn)確率為61.1%，準(zhǔn)確率較高。

表1 各臨床因素與出現(xiàn)危急值之間的單因素分析Tab.1 Monofactor analysis between clinical factors and emergency of critical value

表2 危急值出現(xiàn)的臨床影響因素的二元Logistic 回歸分析Tab.2 Bivariate Logistic regression analysis of clinical influencing factors for emergency of critical value

3 討論

心電圖危急值是指可引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)變化，甚至危及患者生命的心電圖表現(xiàn)。 如果心電圖醫(yī)生能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告危急值，則有助于臨床醫(yī)生迅速做出判斷、診療，從而使患者最大限度地獲得救治機(jī)會[4]。

本研究旨在分析危急值發(fā)生的影響因素，多因素分析顯示性別及糖尿病與危急值的出現(xiàn)明顯相關(guān)。 如果女性危急值的發(fā)生率是100% (OR ＝1.000)，則男性危急值的發(fā)生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)。 因此，男性危急值的發(fā)生率較女性低。 有研究表明女性心肌梗死的整體發(fā)病率較男性低，女性急性心肌梗死的發(fā)病人數(shù)僅為男性的21.3%(430/2017)，女性患者發(fā)病較男性患者平均約晚8 年[5]。 女性絕經(jīng)期前因雌激素保護(hù)作用，冠心病發(fā)病率較低，而絕經(jīng)后雌激素水平降低，增加了冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，已有研究證實(shí)絕經(jīng)本身就是冠心病的危險(xiǎn)因素。 另有研究表明，長QT 綜合征2 型(LQT2)患者在青春期前，男性和女性心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)及QT 間期延長均相同；青春期后，女性QT 間期延長，而男性則明顯縮短，導(dǎo)致患有LQT2 的成年女性心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)為男性的2.3倍[6]。 此外，女性是成年長QT 綜合征患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這種相關(guān)性在校正“不同基因型”或“同一基因不同位置突變”后仍存在[7]。 因此女性心電圖危急值的發(fā)生率可能高于男性，女性可能是危急值發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

糖尿病可能通過多種途徑促進(jìn)心肌重構(gòu)與心肌缺血，從而改變正常的心肌電生理，通過心電圖檢查可表現(xiàn)出QTc 延長[8]，其可能原因是糖尿病患者長期處于慢性的高血糖狀態(tài)下，使己糖胺、多元醇等通路被激活，引起炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)動脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)中釋放的活性氧、炎性細(xì)胞因子能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡與肥大、心肌間質(zhì)纖維化，引起心臟重構(gòu)，最終引起心臟電生理改變，表現(xiàn)出心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常[9]。 劉蘇[10]發(fā)現(xiàn)伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者QT 間期延長主要與某種交感神經(jīng)失衡有關(guān)，是心臟性猝死的一種高危表現(xiàn)。 按照本研究的回歸分析，如果糖尿病患者的危急值發(fā)生率為100%(OR ＝1.000)，則無糖尿病患者危急值發(fā)生率為36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，因此糖尿病患者危急值的發(fā)生率高于無糖尿病者，考慮糖尿病為危急值發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究旨在提高遠(yuǎn)程心電監(jiān)測對心電圖危急值出現(xiàn)預(yù)判的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供一定的參考，其他臨床因素未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，可能與該研究的樣本量較少有關(guān)，期待未來有更多相關(guān)性研究加以證實(shí)。 總之，臨床遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖危急值的出現(xiàn)，增加了醫(yī)技科室與臨床科室之間的聯(lián)動性，在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)技及臨床醫(yī)生均有重大意義。