不同超聲分類標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的對比研究

黃惠平 馮 霖 林晉生 唐 燦

隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)20%～76%，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療提供了條件［1］。由于90%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，因此，臨床工作中對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷十分重要。但甲狀腺結(jié)節(jié)具有個(gè)體差異，超聲圖像復(fù)雜多變，對臨床醫(yī)師而言仍是挑戰(zhàn)。為規(guī)范甲狀腺診斷報(bào)告，提高超聲診斷準(zhǔn)確率，臨床推薦應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一評估［2］。目前臨床主要應(yīng)用ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，本研究應(yīng)用此三種方法對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲診斷和分類，比較其預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年4月至2019年5月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者237例（共261個(gè)結(jié)節(jié)），男44例，女193 例，年齡15～83 歲，平均（50.54±12.19）歲；其中多發(fā)結(jié)節(jié)153個(gè)，單發(fā)結(jié)節(jié)108個(gè)，位于左側(cè)葉142個(gè)，位于右側(cè)葉114 個(gè)，位于峽部5 個(gè)。惡性結(jié)節(jié)109 個(gè)，包括乳頭狀癌108個(gè)，髓樣癌1個(gè)；良性結(jié)節(jié)152個(gè)，包括中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫130 個(gè)，腺瘤樣甲狀腺腫9 個(gè)，甲狀腺腺瘤8 個(gè)，亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎各2 個(gè)，毒性甲狀腺腫1 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌合并多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)者；②“木乃伊”結(jié)節(jié)者；③無法分辨的融合狀結(jié)節(jié)者；④細(xì)針穿刺無法明確結(jié)節(jié)性質(zhì)者；⑤檢查資料不完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～11 MHz；預(yù)設(shè)甲狀腺超聲檢查模式。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)多切面連續(xù)掃查甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)位置、大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)（縱橫比是否＞1）、鈣化、結(jié)節(jié)邊緣及腋窩淋巴結(jié)情況；記錄甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的二維圖像和彩色血流情況。超聲特征相同的多個(gè)結(jié)節(jié)分析最大結(jié)節(jié)；超聲特征不同的多個(gè)結(jié)節(jié)則對各個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行逐一分析。以上操作均由同一具有豐富甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

3.超聲分類標(biāo)準(zhǔn)：①2015 版ATA 指南分類標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］；②ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)［4］根據(jù)局灶強(qiáng)回聲、邊緣邊界、形態(tài)、回聲水平及內(nèi)部成分將結(jié)節(jié)分為1～5類；③Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)［5］根據(jù)縱橫比≥1、微鈣化、邊緣不規(guī)則、呈針狀或細(xì)小分葉、極低回聲或低回聲、實(shí)性將結(jié)節(jié)分為2～5類。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析不同超聲分類標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC），行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、良惡性結(jié)節(jié)一般資料比較

良性結(jié)節(jié)患者平均年齡為（51.62±12.25）歲，明顯大于惡性結(jié)節(jié)患者（48.81±11.80）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.292，P＜0.05）。良惡性結(jié)節(jié)男女性別比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、良惡性結(jié)節(jié)超聲特征比較

良惡性結(jié)節(jié)超聲特征中最大徑、極低回聲或低回聲、實(shí)性、微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則、頸部淋巴結(jié)異常及甲狀腺外侵犯等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而邊緣鈣化和粗大鈣化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1，2。

表2 Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況

表3 ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況

表4 ATA指南診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況

三、不同超聲分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能比較

1.當(dāng)Kwak TI-RADS 截?cái)嘀禐?b 時(shí)，其診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性96.20%，特異性62.80%，準(zhǔn)確率76.63%，陰性預(yù)測值95.79%，陽性預(yù)測值65.13%，AUC 0.884。見表2和圖3。

2.當(dāng)ACR TI-RADS 截?cái)嘀禐? 類時(shí)，其診斷敏感性98.85%，特異性57.85%，準(zhǔn)確率75.10%，陰性預(yù)測值98.47%，陽性預(yù)測值62.84%，AUC 0.875。見表3 和圖3。

3.當(dāng)ATA 指南截?cái)嘀禐楦叨瓤梢蓵r(shí)，其診斷敏感性98.08%，特異性61.69%，準(zhǔn)確率76.63%，陰性預(yù)測值97.70%，陽性預(yù)測值64.75%，AUC 0.868。見表4和圖3。

4.三種分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及AUC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.960、0.474、0.714、0.543、0.978、0.472）。

圖3 不同超聲分類標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷要求盡量減少不必要的細(xì)胞學(xué)及組織活檢，盡可能發(fā)現(xiàn)具有惡性高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)［6］。因此，在臨床診斷中選用一種良好的分類標(biāo)準(zhǔn)對于規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷，加強(qiáng)超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的交流十分重要［7］。ATA 指南根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征將惡性風(fēng)險(xiǎn)分為5 類；ACR TI-RADS 則通過對結(jié)節(jié)的局灶強(qiáng)回聲、邊緣邊界、形態(tài)、回聲水平及內(nèi)部成分等方面進(jìn)行評分，累加得到總分后分為5類；Kwak TI-RADS 是以甲狀腺結(jié)節(jié)具有的惡性特征數(shù)量進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度劃分。上述三種分類方法均可有效地進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。

以往研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)存在不連續(xù)邊緣鈣化是惡性相關(guān)特征，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化無明顯相關(guān)。雖然惡性腫瘤的診斷無法通過單一的超聲特征明確診斷，但結(jié)合多個(gè)超聲可疑特征能提高預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率［10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良惡性結(jié)節(jié)間極低回聲或低回聲、實(shí)性、微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則、頸部淋巴結(jié)異常及甲狀腺外侵犯等特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩者間邊緣鈣化和粗大鈣化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的多個(gè)超聲特征均與良性結(jié)節(jié)有明顯差異，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道一致。

ATA 分類標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)體系中包括了頸部淋巴結(jié)異常、軟組織突出、邊緣鈣化中斷及甲狀腺外侵犯等特征，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)較高［11］，其對不同超聲特征進(jìn)行組合分類模式，可避免惡性風(fēng)險(xiǎn)差異，但無法歸類部分結(jié)節(jié)，故本研究中有12 個(gè)結(jié)節(jié)未進(jìn)行分類，臨床應(yīng)用有一定局限［12］。而ACR TI-RADS和Kwak TI-RADS的評價(jià)體系僅采用5 個(gè)超聲特征，其中ACR TI-RADS對不同超聲特征進(jìn)行評分，累加后體現(xiàn)了不同超聲特征惡性風(fēng)險(xiǎn)的差異，但各個(gè)特征間的相互影響未能體現(xiàn)［13］。Kwak TI-RADS 的應(yīng)用范圍較廣，且實(shí)用簡便，但未能充分體現(xiàn)超聲5項(xiàng)特征的惡性風(fēng)險(xiǎn)差異。

ATA 指南推薦甲狀腺良性結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)閾值為＜1%，極低度可疑＜3%，低度可疑5%～10%，中度可疑10%～20%，高度可疑70%～90%。本研究結(jié)果顯示，良性和極低度可疑中無惡性結(jié)節(jié)，低度和中度可疑分類中惡性結(jié)節(jié)的比例分別為2.94%和8.70%，高度可疑分類中惡性結(jié)節(jié)的比例為74.81%，與之推薦一致。ACR TI-RADS 推薦1～5 類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)閾值分別為＜2%、≤2%、＜5%、5%～20%及＞20%；本研究結(jié)果顯示，4 類和5 類惡性結(jié)節(jié)比例明顯高于推薦閾值，可能與樣本選擇有關(guān)。以往研究［14］顯示，Kwak TI-RADS 推薦2～5 類的惡性風(fēng)險(xiǎn)閾值分別為0、2.0%～2.8%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%及88.7%～97.9%，本研究結(jié)果基本與之一致。

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分別構(gòu)建ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC 曲線圖，發(fā)現(xiàn)其診斷效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三種超聲分類標(biāo)準(zhǔn)均可有效地對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。但僅依據(jù)靜態(tài)超聲圖像可能會(huì)出現(xiàn)誤判，因此，今后需進(jìn)一步行大樣本多中心的研究。

綜上所述，ATA 指南、ACR TI-RADS 及Kwak TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)均可有效地對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，且均有較高的敏感性；但ATA 指南無法分類具有較高惡性風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，ACR TI-RADS 應(yīng)用繁瑣；Kwak TI-RADS 因操作簡便在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷中臨床應(yīng)用范圍較廣，具有較高價(jià)值。