經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭家庭氧療中的療效分析

蔡博，俞光勝，秦劍，黃曉青，張云輝

（1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000；2.廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院呼吸科，廣東 汕頭 515000；3.云南省第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種常見、可預(yù)防和治療的疾病，具有持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限的特征，通常與明顯暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)[1]。慢性呼吸衰竭是COPD的嚴重并發(fā)癥之一[2]，慢性呼吸衰竭患者存在低氧血癥合并CO2潴留，病情反復(fù)發(fā)作，且逐漸加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加其經(jīng)濟負擔。長期家庭氧療（LTOT）對COPD 合并慢性呼吸衰竭的患者，不僅可以提高其生存率及生活質(zhì)量，而且對患者肺功能的恢復(fù)、動脈血及血常規(guī)等指標的改善具有重要意義[3]。近年來，加溫加濕高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣治療（heated and humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）作 為COPD患者的一種新型呼吸支持方式，受到越來越多的重視，也可提倡成為家庭氧療的一種手段[4]。本研究對確診為COPD合并慢性呼吸衰竭治療好轉(zhuǎn)出院的患者進行不同方式的家庭氧療，旨在分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2019年8月在大理大學臨床學院、汕頭潮南民生醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科確診為COPD合并慢性呼吸衰竭的患者87例。納入標準：均符合中華醫(yī)學會呼吸分會發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2014年版）的診斷標準，同時具有長期家庭氧療（LTOT）指征（入院時未吸氧查血氣分析）：①PaO2≤55 mmHg 或SaO2＜88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO255～60 mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）[5]。排除標準：鼻咽部及肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺纖維化、巨大肺大泡、氣胸或胸腔積液、左心功能衰竭、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、嚴重肝腎功能衰竭、出院后未戒煙。87例患者治療好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個月，根據(jù)出院后患者氧療方式，分為A 組（未進行氧療干預(yù)組，n=27），B組（常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧組，n=35）和C組（經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療組，n=25）。A組男22例，女5例；年齡57～81歲，平均（70.19±5.96）歲；病程10～20 年，平均（14.48±2.85）年。B 組男25 例，女10 例；年齡55～82 歲，平均（69.09±6.68）歲；病程10～21 年，平均（14.60±2.80）年。C 組男19 例，女6 例；年齡57～82 歲，平均（71.28±6.73）歲；病程11～20年，平均（15.56±2.83）年。

1.2 方法 3組患者出院后，均進行基礎(chǔ)治療：平喘，祛痰，并吸入信必可（AstraZeneca AB，瑞典，國藥準字H20090773）320 μg/9 μg，每天2 次，噻托溴銨（BoehringerIngelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準字H20060454）18 μg，每天1次。A組患者出院后，未進行氧療干預(yù)；B組患者在基礎(chǔ)治療上，予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.0～2.0 L/min，每天吸氧持續(xù)時間＞15 h[5]；C 組患者在基礎(chǔ)治療上，給予HFNC：選用斯百瑞經(jīng)鼻高流量濕化氧療OH-70C系列高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀，設(shè)置參數(shù)：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20～30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性逐漸將流量調(diào)至45～55 L/min，達到患者可耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%～92%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)節(jié)；溫度31～37 ℃，根據(jù)患者舒適性和耐受度及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)[6]，每天治療＞15 h。

1.3 觀察指標 患者出院前及出院后6 個月復(fù)診，分別收集以下資料進行比較：①6 min步行距離（6MWD）[7]；②改良醫(yī)學研究學會呼吸困難量表（MMRC）[8]，按照輕重程度依次計分為0～4 分，共為5 個等級；③慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment TestTM，CAT）[9]，問卷共包括8 個問題：咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、日常生活影響、運動耐力。患者根據(jù)自身情況，每項0～5 分，CAT 分值范圍為0～40 分，分值越高表示患者受慢阻肺的影響越嚴重。④動脈血PaO2、PaCO2；⑤血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞壓積）；⑥肺動脈壓力（由B超室?？漆t(yī)生進行心臟超聲測得）；⑦肺通氣功能（FEV1、FEV1占預(yù)計值%）。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料采用“±s”表示，3組數(shù)據(jù)比較使用方差分析，若P＜0.05 時，兩兩比較使用LSD-t 檢驗；兩組計量資料比較，方差齊使用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者生理及癥狀評分比較 治療前，3 組6MWD、MMRC 和CAT 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，B、C 組6MWD、MMRC 和CAT 評分較治療前顯著改善（P＜0.05）；治療后，A 組MMRC 評分無明顯改善；C 組6MWD、MMRC 和CAT 評分改善效果均優(yōu)于A、B 兩組（P＜0.05）；B 組6MWD 及MMRC 改善效果優(yōu)于A 組（P＜0.05），B 組CAT 評分與A 組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 3 組患者肺動脈壓、肺功能比較 治療前，3 組肺動脈壓、FEV1、FEV1%pre比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，B、C組較治療前顯著改善（P＜0.05），A 組肺動脈壓治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義，A組FEV1、FEV1%pre治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與A 組比較，C 組治療后肺動脈壓、FEV1、FEV1%pre 改善效果明顯（P＜0.05），B 組FEV1%pre 治療后優(yōu)于A組（P＜0.05），肺動脈壓、FEV1差異無統(tǒng)計學意義；C組肺動脈壓及FEV1%pre 治療效果明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05），見表2。

2.3 3 組患者血液指標比較 治療前，3 組動脈血氣[PaO2、PaCO2]，血常規(guī)[血紅蛋白（Hgb）、紅細胞壓積（HCT）]比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，B、C 組指標均優(yōu)于治療前（P＜0.05），B、C組PaO2、PaCO2治療效果明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），C組治療效果明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），見表3。

表1 3組患者6WWD、MMRC、CAT比較（±s）Table 1 Comparison of 6WWD, MMRC and CAT among the three groups (±s)

表1 3組患者6WWD、MMRC、CAT比較（±s）Table 1 Comparison of 6WWD, MMRC and CAT among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項目6MWD（m）MMRC（分）CAT（分）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）268.63±37.91 298.00±34.39a 2.59±0.97 2.44±0.64 24.70±5.09 23.70±4.37a B組（n=35）265.20±33.29 345.86±38.77abc 2.68±0.93 2.03±0.57abc 24.43±4.93 22.51±4.51ac C組（n=25）266.72±31.13 394.12±45.67ab 2.76±0.83 1.68±0.69ab 25.40±4.84 25.40±4.84ab F值0.077 38.206 0.218 9.694 0.287 5.140 P值0.926 0.000 0.804 0.000 0.752 0.008

表2 3組患者肺動脈、FEV1、FEV1%pre比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary artery, FEV1 and FEV1%pre among the three groups (±s)

表2 3組患者肺動脈、FEV1、FEV1%pre比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary artery, FEV1 and FEV1%pre among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項目肺動脈壓（mmHg）FEV1（L）FEV1%pre（%）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）59.04±5.73 58.85±4.50 1.19±0.48 1.27±0.47a 49.48±13.97 52.67±13.73a B組（n=35）59.23±4.94 57.11±3.04ac 1.17±0.40 1.40±0.38a 49.69±11.19 58.91±11.02abc C組（n=25）59.80±6.43 54.82±5.67ab 1.19±0.38 1.55±0.32ab 49.56±8.68 66.56±6.96ab F值0.129 5.580 0.015 3.436 0.002 0.998 P值0.879 0.005 0.985 0.037 0.998 0.000

表3 3組患者血液指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood indexes among the three groups (±s)

表3 3組患者血液指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood indexes among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項目PO2（mmHg）PCO2（mmHg）血紅蛋白（g/L）紅細胞壓積（%）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）54.64±4.30 56.07±4.40 68.01±6.40 67.05±5.81a 150.56±7.26 149.89±7.65 50.89±5.62 50.22±5.86 B組（n=35）54.27±4.50 61.85±5.50abc 68.49±5.78 64.04±5.79abc 151.03±7.40 144.49±6.51abc 51.06±5.02 47.03±4.62abc C組（n=25）54.01±4.27 71.24±4.56ab 68.75±5.70 58.58±6.27ab 151.40±7.7 136.40±8.90ab 51.16±4.30 44.20±3.74ab F值0.136 62.660 0.105 14.576 0.084 20.625 0.019 10.160 P值0.873 0.000 0.900 0.000 0.919 0.000 0.981 0.000

3 討論

目前，慢性阻塞性肺?。–OPD）是世界第四大死因，目前，在我國是繼腦血管疾病、缺血性心臟病后的第三大死因[10-11]，已成為全世界重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。慢性呼吸衰竭通常是由于呼吸道氣流受限，肺換氣功能障礙，通氣/血流比例下降所致，也受血清炎癥因子的影響[12]。而慢性呼吸衰竭作為COPD的常見并發(fā)癥，能引發(fā)其他更嚴重并發(fā)癥，如心律失常、肺性腦病等，此類患者容易反復(fù)急性發(fā)作、增加住院風險和經(jīng)濟壓力，降低生活質(zhì)量。有研究提出，COPD患者長期氧療能提高生存率、并對肺功能、肺血流動力學、血液學改變、運動能力及精神狀態(tài)有良好的影響[13]。鼻導(dǎo)管吸氧具有經(jīng)濟、方便的優(yōu)點，但是未經(jīng)過加熱和濕化的氣流，容易造成鼻黏膜干燥甚至出血，且鼻導(dǎo)管吸氧一旦調(diào)高流量必將同時提供高濃度的氧氣，容易加重CO2潴留。無創(chuàng)通氣，因為鼻罩或者口鼻罩的緊密貼合面部，容易導(dǎo)致面部皮膚損傷、憋氣感、誤吸、痰堵等，且不能同時進食和言語交流，患者較難配合，依從性差[14]。國內(nèi)有研究表明，經(jīng)鼻高流量氧療的治療效果與無創(chuàng)正壓通氣差異無統(tǒng)計學意義，且并發(fā)癥少，舒適感較好[15]。

慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者的治療效果，主要體現(xiàn)在臨床癥狀、肺功能指標及血液檢查指標的變化。本研究結(jié)果顯示，C 組（HFNC 組）6MMD、MMRC、CAT 明顯優(yōu)于A 組和B 組，證明，HFNC在家庭氧療中，對緩解COPD合并呼吸衰竭患者的癥狀及生活質(zhì)量具有明顯優(yōu)勢，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[16]。

肺動脈高壓是因為慢阻肺患者長期缺氧狀態(tài)下引起的，逐漸形成慢性肺源性心臟病，是慢阻肺患者的嚴重并發(fā)癥，故肺動脈壓的監(jiān)測也是一個重要指標。本研究結(jié)果顯示，在不進行氧療干預(yù)時，肺動脈高壓無法得到改善，在持續(xù)低流量給氧的治療中，肺動脈壓較同組治療前有所下降（P＜0.05），但是并不優(yōu)于無氧療干預(yù)組，而HFNC 組在肺動脈方面，治療效果明顯優(yōu)于治療前，也明顯優(yōu)于其他兩組[17]。

肺功能是慢性阻塞性肺疾病的一個診斷金標準，故肺功能指標是否改善，也是該研究的觀察指標之一。本研究結(jié)果顯示，3組治療后，F(xiàn)EV1、FEV1%pre與治療前比較均有改善，證明基礎(chǔ)治療對于肺功能改善具有一定作用。同時，HFNC 組改善效果與另外兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）提示，HFNC治療對患者的阻塞程度有改善。

無論是改善缺氧、降低CO2潴留，還是改善因為長期缺氧而引起的高血紅蛋白癥，氧療均有重要意義。本研究結(jié)果顯示，A組無氧療干預(yù)中，以上指標均無明顯改善；在持續(xù)低流量吸氧的長期家庭氧療的治療中，各項指標改善明顯優(yōu)于治療前，也明顯優(yōu)于無氧療干預(yù)組，而HFNC組治療效果優(yōu)于其他兩組。這是因為高流量氧療對氧濃度的精確調(diào)節(jié)與輸送，不僅能使患者達到對氧的需求，而且在呼氣末對氣道有持續(xù)的正壓效果，使得呼氣末氣道擴張，從而改善患者有效通氣和氧合狀態(tài)，并促使CO2排出[18-19]。

綜上所述，對于COPD 合并慢性呼吸衰竭患者采用HFNC治療，能明顯改善患者臨床癥狀、精神等生活質(zhì)量和各項檢查指標。國內(nèi)外研究也表明，HFNC 在COPD 的長期氧療中，可以減少COPD 患者急性發(fā)作次數(shù)，降低住院率[20]，今后HFNC可在COPD患者的長期家庭氧療中進一步推廣[21]。