1例重型顱腦損傷合并足部電燒傷患者的感染傷口護(hù)理

陳鋮，江湖（ 通信作者，馮華玉，侯忠勝，李文菊，唐興鴻

（1.遵義市第一人民醫(yī)，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

0 引言

當(dāng)患者發(fā)生觸電以后，對(duì)其機(jī)體組織造成可見損傷的病癥被稱為電燒傷[1]。該疾病屬于臨床燒傷類型中比較常見的一種，被劃分至特殊原因燒傷范疇之中。電燒傷患者主要因高壓電弧、電熱或電磁場等綜合作用后，對(duì)其機(jī)體組織多種產(chǎn)生不同的繼發(fā)性損傷。該病對(duì)患者機(jī)體帶來的損傷范圍較為廣泛，同時(shí)具有一定的深度，在電流進(jìn)入口以及輸出口往往會(huì)導(dǎo)致患者組織發(fā)生燒焦碳化的情況，尤其是以電流進(jìn)入口更為嚴(yán)重，一旦發(fā)生，在患者周圍組織附近將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的凝固型壞死癥狀，嚴(yán)重?fù)p害到患者神經(jīng)、深部肌肉、骨骼等組織，再加上血液循環(huán)不暢，將會(huì)誘發(fā)漸進(jìn)性壞死的問題，其中四肢電燒傷占比最大[2-3]。電燒傷屬于常見外傷疾病中的一種，多在工作場所中發(fā)生，患病后通常會(huì)伴有深部組織壞死情況，創(chuàng)傷部位長時(shí)間無法完全治愈，臨床診治中存有一定的困難，一些患者常常需要采取皮瓣修復(fù)治療[4]。已有研究證實(shí)，濕性愈合的方法對(duì)電燒傷傷口治療有效[5-6]。該方法是指保持創(chuàng)傷面永不結(jié)痂的前提下，使肉芽逐漸長平，然后在創(chuàng)面位置逐漸積累形成一層膜狀物并將其覆蓋，最后將切口愈合的目的有效實(shí)現(xiàn)。在此期間，為了防止創(chuàng)傷面結(jié)痂，需保持切口部位能夠長時(shí)間保持在濕潤狀態(tài)，兩種治療方式相結(jié)合而產(chǎn)生的最終結(jié)果即為濕性愈合療法[7]。2019年11月我院治愈了l例足部電燒傷患者感染傷口，首先對(duì)傷口予以評(píng)估，然后實(shí)施常規(guī)清創(chuàng)、抗感染處理、濕性平衡等干預(yù)，配合全身綜合治療，取得滿意效果，具體內(nèi)容如下。

1 病例資料

25歲男性患者，因高空墜落頭部外傷后意識(shí)障礙67天，患患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步治療于2019年11月13日入院治療。查體：意識(shí)呈模糊狀態(tài)，右上肢及右下肢多處燒傷瘢痕，實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白94 g/L，白蛋白48.8 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.13×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.17×1012/L。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 創(chuàng)面評(píng)估：患者右下肢足底腳踝下方有一不規(guī)則傷口，約4.0 cm×3.5 cm，傷口皮緣呈暗紫色，少量焦痂覆蓋，邊緣不齊，表面滲液量中等，傷口表面25%黑色、50%黃色、25%紅色。燒傷深度為淺Ⅱ度燒傷，疼痛評(píng)分3分。

2.1.2 全身評(píng)估：未患有高血壓病、糖尿病、心臟病相關(guān)病史，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。

2.2 換藥方法

2.2.1 目標(biāo)及材料：控制感染，管理傷口滲液，加速傷口愈合，減輕疼痛。材料有：生理鹽水、注射器、換藥盤、棉簽、紗布、棉球、彈力繃帶、泡沫敷料（康樂保公司）、水凝膠（法國優(yōu)格）、磺胺嘧啶銀（法國優(yōu)格）、殼聚糖抗菌成膜噴劑（今福生）。

2.2.2 方法：RYB分類法（Red-yellow-blackSystem）是國際常用的創(chuàng)面評(píng)估方法[8]，主要包括紅期、黃期、黑期及混合型，通過觀察創(chuàng)面基色顏色獲得評(píng)估結(jié)果，反映創(chuàng)面的動(dòng)態(tài)修復(fù)過程[9]。在傷口管理中，傷口床準(zhǔn)備的重要性已在近年來備受關(guān)注，其中“TIME”原則屬于傷口床準(zhǔn)備的新理念。

（1）傷口的清洗工作：第一次會(huì)診時(shí)，取濃度為0.9%的氯化鈉注射液浸泡過的紗布將患者整個(gè)足部進(jìn)行擦拭，使之傷口周圍組織得到徹底清潔，傷口部位用濃度為0.9%的生理鹽水浸泡過的棉球完成清潔工作。

（2）清創(chuàng)：患者接受治療期間均采取自溶性清創(chuàng)聯(lián)合利器清創(chuàng)的方式實(shí)施組織管理，在此方式下將患者壞死組織有效去除，使細(xì)胞活性得到激活[13]。加速傷口床的準(zhǔn)備。清創(chuàng)早期對(duì)患者的傷口基底顏色進(jìn)行觀察，多集中為黑色和黃色。采用水凝膠+殼聚糖抗菌成膜噴劑處理傷口；使用1次后見黑色消失，黃色組織減少明顯。完成三次聯(lián)合清創(chuàng)換藥后，患者疼痛得到改善，傷口有上皮組織爬行。

（3）敷料的選擇：根據(jù)患者病情發(fā)展變化進(jìn)行敷料的選取，早期以黑黃色為主，紅色較少，組織液滲出較多，若感染癥狀加重，則運(yùn)用少量清創(chuàng)膠聯(lián)合磺胺嘧啶銀及泡沫敷料進(jìn)行治療，患者較煩躁，外層使用彈力繃帶固定。中期以紅色為主，黃色次之，為提高傷口上皮化，減少水凝膠用量保持合適的濕度，使新鮮肉芽增長以及上皮組織爬行得到促進(jìn)。每間隔2-3天更換一次敷料。

2.2.3 傷口處理結(jié)果：本例患者的傷口經(jīng)過7次會(huì)診，共15 d的治療和護(hù)理，其右足處患病位置均顯著改善，疼痛緩解，滲液量減少，不伴有任何異味，傷口大小由4.0 cm×3.5 cm愈合至1.7 cm×1.9 cm，創(chuàng)面基底組織顏色均為紅色。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 加強(qiáng)營養(yǎng)供給：重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）在臨床中比較多見，屬于一種創(chuàng)傷性疾病的一種，一旦患病，患者大多會(huì)存在意識(shí)障礙的問題，且病情較重，具有較多并發(fā)癥，此時(shí)患者處于高分解代謝狀態(tài)，非常容易發(fā)生全身代謝嚴(yán)重紊亂的情況，進(jìn)而造成機(jī)體無法得到良好的營養(yǎng)補(bǔ)給及吸收，增加患者的致殘率、死亡率[14]?；颊呷朐簳r(shí)消瘦，白蛋白處于正常水平，采用靜脈注射的方式為患者進(jìn)行白蛋白補(bǔ)充，營養(yǎng)支持采取腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的方式。具體主要包括以下內(nèi)容：定時(shí)記錄患者身體指標(biāo)變化情況，待其身體指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)后，逐漸配以流質(zhì)食物進(jìn)行胃腸營養(yǎng)支持，例如菜湯、米湯等，并且應(yīng)當(dāng)注意患者一次性攝入量不宜過大，應(yīng)當(dāng)少量多次食用，且適當(dāng)增加飲水量。而腸外營養(yǎng)支持主要通過利用靜脈滴注高能量合劑、脂肪乳、氨基酸等實(shí)現(xiàn)。

2.3.2 心理支持：若患者心理狀態(tài)不佳，則會(huì)對(duì)傷口愈合帶來影響，因而需強(qiáng)化心理護(hù)理措施。一方面指導(dǎo)家屬應(yīng)當(dāng)對(duì)患者多加關(guān)心與體貼，適當(dāng)給予鼓勵(lì)和安慰；另一方面在護(hù)理過程中積極鼓勵(lì)患者正確看待疾病，加強(qiáng)與患者溝通并對(duì)治療效果加以了解。疼痛會(huì)極大阻礙傷口的愈合，增加家屬的陪伴時(shí)間，定時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況?；颊咭鞴?、電燒傷傷口及約束都會(huì)引起患者疼痛或不舒適，應(yīng)找到引起疼痛和不舒適的原因并盡早解除誘發(fā)因素。因此，在護(hù)理工作開展過程中，可通過與患者或其家屬之間溝通，從而了解其心理狀態(tài)變化，并對(duì)其進(jìn)一步加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，從而使患者能夠逐漸將心態(tài)放平和，此外，也可根據(jù)患者的日常愛好及興趣，為其適當(dāng)播放輕柔舒緩的音樂，或在病房內(nèi)放置一些綠植，從而促進(jìn)其遵醫(yī)依從性的提升。此外，還需加強(qiáng)與患者家屬的溝通，針對(duì)其在護(hù)理過程中存在的問題加以指導(dǎo)，共同配合，不但使患者體會(huì)到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照護(hù)，同時(shí)還擁有家人帶來的呵護(hù)，最終獲得到強(qiáng)有力的心理支持，更加有助于臨床效果的提升。

2.3.3 功能鍛煉：臨床研究顯示，重型顱腦損傷肢體偏癱患者的生存質(zhì)量在很大程度上受到偏癱肢體恢復(fù)程度的影響，因此采取有效的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，一方面可使患者神經(jīng)功能得到良好恢復(fù)，另一方面還可使患者神經(jīng)側(cè)支循環(huán)得到重建[18]。實(shí)施主動(dòng)訓(xùn)練，具體主要包括以下內(nèi)容：首先，護(hù)理人員可先對(duì)患者施以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如通過按揉肢體等方式，使其局部血液循環(huán)得到良好促進(jìn)，每日可開展三次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練時(shí)間可控制在15分鐘至半小時(shí)左右。其次，護(hù)理人員可輔助患者加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，同時(shí)可適當(dāng)將前臂以及拇指進(jìn)行外旋、外展練習(xí)，由于以上幾處關(guān)節(jié)和肢體容易出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，因而經(jīng)常采取適當(dāng)?shù)腻憻捀佑兄诨颊哌\(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)。最后，護(hù)理人員可告知患者翻身技巧并作指導(dǎo)，同時(shí)使用坐便器，幫助患者進(jìn)行坐起運(yùn)動(dòng)，同時(shí)開展起坐訓(xùn)練。通過以上功能鍛煉內(nèi)容，患者的神經(jīng)功能能夠得到良好改善，因此對(duì)其生活質(zhì)量的改變同樣會(huì)產(chǎn)生積極影響。

2.3.4 避免繼發(fā)損傷：責(zé)護(hù)及時(shí)將壓瘡相關(guān)知識(shí)以及治療護(hù)理措施為患者家屬普及，并指導(dǎo)其正確預(yù)防壓瘡的方式。對(duì)病人使用約束帶時(shí)，避免皮膚擦傷。具體可包括以下內(nèi)容：首先，需強(qiáng)化對(duì)患者家屬的健康知識(shí)普及，使其能夠?qū)函徬嚓P(guān)護(hù)理工作進(jìn)一步了解，并積極配合護(hù)理工作。其次，在護(hù)理過程中，應(yīng)當(dāng)定時(shí)為患者進(jìn)行體位調(diào)整，通常情況下可按每隔2小時(shí)一次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行翻身操作，并在每次翻身后，對(duì)其受壓部位皮膚進(jìn)行仔細(xì)查看，關(guān)注其是否出現(xiàn)破潰、擦傷等問題，若存在，則需及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的處理措施。最后，為了保障患者機(jī)體盡快恢復(fù)，避免因其他外界因素造成皮膚受損，護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)在病床周圍增加保護(hù)設(shè)施，如床擋保護(hù)套等。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者家屬共同配合加強(qiáng)患者的清潔護(hù)理，例如保持病床衛(wèi)生整潔干燥，避免床單出現(xiàn)褶皺問題，造成患者肌膚出現(xiàn)壓痕，進(jìn)而演變成壓瘡，另外針對(duì)患者皮膚褶皺處，可適當(dāng)施以爽身粉進(jìn)行干燥處理，避免因出汗、潮濕而出現(xiàn)感染等問題，同時(shí)也可利用純棉毛巾折疊后放置在其褶皺處，從而起到良好的保護(hù)作用。

3 結(jié)論

針對(duì)慢性傷口的臨床護(hù)理措施，應(yīng)當(dāng)依照患者情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理方案的制定，在實(shí)施過程中，要盡早將濕性愈合理論作為基本指導(dǎo)內(nèi)容，科學(xué)運(yùn)用TIME原則，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際狀態(tài)合理選擇濕性敷料，降低換藥頻率，改善傷口疼痛，增加換藥維持時(shí)間。對(duì)傷口周圍組織、皮膚以及創(chuàng)面進(jìn)行科學(xué)清潔，可使生物酶的殘留不斷降低，促進(jìn)傷口的恢復(fù)。同時(shí)，換藥期間適當(dāng)增加健康教育指導(dǎo)工作不但可以取得患者及家屬的配合，還能使患者及家屬積累更多與皮膚護(hù)理相關(guān)的知識(shí)，從而強(qiáng)化傷口自我管理工作。